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第六章 医院管理 （评审要点合计：611 评价要素合计：1474） 一、依法执业 评审标准 评审要点 评价要素 检查方法 依据 6.1.1依法取得《医疗机构执业许可证》，按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业，医院及科室命名规范，无院中院。 院及科室命名规范，提供的诊疗项目与执业许可证上核准的诊疗科目全部相符。凡医院内命名为“中心”、“研究所”等机构者，均持有省级及以上卫生行政部门批准的文件。 【C】 1.依法登记取得《医疗机构执业许可证》并定期校验。医院改变名称、场所、法人、诊疗科目、床位，能及时完成变更登记。 2.医院实际提供服务的诊疗项目与《医疗机构执业许可证》核准的诊疗项目相符。 3.医院及科室命名规范，与《医疗机构执业许可证》登记的内容一致。 1.依法登记取得《医疗机构执业许可证》。 □是□否 定期对《医疗机构执业许可证》校验。 □是□否 医院改变名称、场所、法人、诊疗科目、床位，能及时完成变更登记。 □是□否 医院实际提供服务的诊疗项目与《医疗机构执业许可证》核准的诊疗项目相符。 □是□否 5.医院及科室命名规范。 □是□否 6.医院及科室命名与《医疗机构执业许可证》登记的内容一致。 □是□否×5 评审要点：3 评价要素：10 1.资料查阅：查看相关的证明材料。 2.实地访视：现场查看。一处不规范扣1个点，扣完为止。 【B】符合“C”，并 1.诊疗科目、诊疗时间和收费标准悬挂门急诊部明显处所，接受社会与公众监督检查。 2.医院内命名为“中心”或“研究所”等机构均有卫生行政部门审批文件。 1.在门急诊部明显处公告，内容包含： ⑴诊疗科目 □有□无 ⑵诊疗时间 □有□无 ⑶收费标准 □有□无 2.医院内命名为“中心”的部门有省级卫生行政部门审批文件。 □是□否×5 3.医院内命名为“研究所”的由相应级别的行政部门审批。 □是□否×5 评审要点：2 评价要素：13 1.实地访视：现场查看。 2.资料查阅：查看卫生行政部门批文。发现1个部门无审批文书扣1个点，扣完为止。 【A】符合“B”，并 1.无未经卫生行政部门审批的“中心”或“研究所”等机构。 2.无对外出租、承包科室及“院中院”。 1.无未经卫生行政部门审批的“中心”或“研究所”等机构。 □是□否 2.无对外出租科室 □是□否 3.无对外承包科室 □是□否 4.无“院中院” □是□否 评审要点：2 评价要素：4 1.实地访视：现场查看。 6.1.2在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。（★重点） 在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。（★重点） 【C】 1.根据《医疗机构执业许可证》登记范围开展诊疗活动。 2.开展的诊疗活动符合国家相关法律法规及规范要求。 3.有医疗技术准入及监督管理的相关制度。 4.评审周期未发生群体性、组织性违规违纪事件。 5.卫生行政部门督查中未发现违法行为或对卫生行政部门督查发现的未达到需要处罚程度违规行为能及时整改。 1.根据《医疗机构执业许可证》登记范围开展诊疗活动。□是□否 2.无违法、违规的诊疗活动。 □是□否 3.评审周期未发生群体性、组织性违规违纪事件。 □是□否 4.卫生行政部门督查中未发现违法行为。 □是□否 5.对卫生行政部门督查发现的未达到需要处罚程度违规行为能及时整改。 □是□否 6.无违规行为。 □是□否 7.有医疗技术准入相关制度。 □有□无 8.有监督管理的相关制度。 □有□无 评审要点： 5 评价要素：8 1.实地访视：现场查看。 2.资料查阅： ⑴向当地卫生行政主管部门调查。 ⑵查看技术准入及监督管理的相关制度。 【B】符合“C”，并 评审周期内无卫生行政部门查实的医疗机构不良行为记录或发生一级主责以上医疗事故。 1.无卫生行政部门查实的医疗机构不良行为记录。 □是□否 2.未发生一级主责以上医疗事故。 □是□否 评审要点：1