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第八章　硬膜外腔粘连松解术 第一节　概述 一、硬膜外腔粘连的原因与分类 1．硬膜外腔粘连的原因　硬膜外腔粘连（或疤痕）的原因有手术创伤、突出髓核组织的刺激、硬膜外腔的炎性反应、感染及异物（如造影剂）。Fritsch系统回顾182例背部手术失败患者，发现大部分患者失败的原因是硬膜外腔粘连；Ross等发现行腰椎间盘减压术后再发神经根性疼痛与粘连密切相关，粘连程度每增加25%，神经根性疼痛再发的几率增加2倍，重度粘连患者神经根性疼痛再发的几率是无粘连者的3.2倍；Harrington等将椎间盘内的谷氨酸注入兔子的硬膜外腔内引发炎性反应，神经根水肿，炎性反应消失后产生粘连。这一点也被硬膜外腔镜所证实，过去没有接受过手术的慢性神经痛病人，显示了大量的硬膜外腔粘连和纤维化。腰椎手术后出血，骨膜及椎旁深部肌肉中的纤维组织向血肿方向生长，同时与硬膜囊及神经根发生粘连；Parke尸检中证实L4/5 ，L5/S1，L3/L4椎间盘突出症患者，粘连的发生率分别为40%，36%，16%。 2．硬膜外腔粘连的分类　硬膜外腔粘连按部位可以分为硬膜外前间隙、后间隙、侧间隙粘连。硬膜外前间隙粘连往往由于后外侧突出的椎间盘组织、椎体骨折引起，硬膜外后间隙粘连原因有手术导致的出血、纤维化，硬膜外侧间隙有极外侧型椎间盘突出、小关节退行性变、黄韧带肥厚等原因。 二、硬膜外腔粘连致痛机制 硬膜外腔粘连可以导致顽固性的腰痛和/或根性痛。腰痛通常由于后纵韧带与外层纤维环受到刺激，刺激窦椎神经与交感神经引起疼痛。粘连（或疤痕）本身不引起疼痛，但粘连附近的神经变得异常敏感，轻微的刺激可以诱发剧烈的疼痛。粘连限制了神经根的活动，固定神经根于一固定位置，减少了神经根本身的缓冲与代偿功能，受到外在牵拉或压力，更容易产生根性痛。硬膜外腔粘连可以导致神经根的血供与营养障碍，影响神经的正常生理功能与代谢，加重受损神经的损伤，也不利于神经功能的恢复。 三、硬膜外腔粘连诊断与治疗 硬膜外腔粘连因粘连部位的不同而症状、体征各异。神经根粘连最为常见，表现为一根或多根神经根的症状与体征，卧床休息无明显缓解，部分病人活动后疼痛可以减轻，与既往根性痛程度、性质不一。粘连影响到马尾神经，主诉会阴部不适，有排便或排尿不净感，是因为硬膜外腔粘连使硬膜囊缩窄，压迫马尾神经。 考虑硬膜外腔粘连者，可先行MRI强化检查或MRI脊髓造影检查，可以发现粘连的位置与范围。1921年Sicarda与Forestier介绍了硬膜外腔造影技术，认为造影时的充盈缺如区域即为粘连部位（图8-1-1）。硬膜外腔造影诊断硬膜外腔粘连更明确，最好的诊断方式为硬膜外腔造影结合硬膜外腔镜下行形态学诊断。 图8-1-1 1989年Racz教授首次应用RACZ导丝（图8-1-2）经骶管行硬膜外腔粘连松解术，其标准方法是三天疗法，1999年Manchikanti 改进为一天疗法，2001年Hammer报道了经椎间孔入路，丰富了治疗途径。1991年，Shimoji首次应用可弯曲的光纤内窥镜，检查了10例病人的硬膜外腔，Leu在1993年报道从骶管途径进行硬膜外腔的内窥镜检查与治疗，以后欧洲、美国和亚洲的许多学者相继开展该工作。粘连松解术的目的是减少粘连以及注射高浓度药物到目标区域而达到治疗作用，本文介绍RACZ技术。 图8-1-2 第二节　病例选择 一、适应证 1．患者经过一个月保守治疗或神经阻滞治疗无效； 2．手术后失败综合征； 3．硬膜外腔粘连； 4．椎体压缩性骨折； 5．椎间盘突出症； 6．顽固性根性痛； 7．多节段退行性骨性关节炎。 二、禁忌证 硬膜外阻滞的禁忌证也是硬膜外腔粘连松解术的禁忌证。较重要的禁忌证有： 1．凝血障碍（包括抗凝治疗：小剂量肝素化，阿司匹林，停用4天后可进行）； 2．穿刺部位及其周围有感染、肿瘤； 3．青光眼和视网膜病变； 4．尚未控制的高血压、心血管危象； 5．脑血管占位病变、颅内压增高、神经病变； 6．明显的膀胱功能障碍； 7．骶裂孔狭小或闭锁畸形； 8．病人不接受手术； 9．对造影剂过敏； 10．患有心理疾病的患者。 此外，妊娠期、重要脏器功能衰竭以及不能配合手术者均应视为禁忌。 第三节　硬膜外腔粘连松解术的手术操作 一、患者准备 １．操作前必须对病人进行全面体格检查，尤其是神经系统检查，包括肌电图和神经传导功能检查。30°～60°直腿抬高试验以及Ｓlump试验（屈颈、屈胸、伸膝试验）对硬膜外腔粘连诊断有重要意义。腰椎动力位Ｘ光片有助于区别是否存在腰椎失稳。另外应回顾阅读病人的影像资料包括腰骶部功能位X线片和MRI资料。 ２．操作前应终止非甾体消炎镇痛药和抗凝药物的应用，并常规检查病人的凝血功能。 ３．病人应术前晚清洁腰骶部位，术前禁食8小时。 ４．操作前检查所有的仪器设备以及一次性用品，包括C形臂X线机及术