脊髓损伤后同时并发异位骨化和深静脉血栓1例报道-第三军医大学学报.DOC

脊髓损伤后同时并发异位骨化和深静脉血栓 彭一念邓艳业游海光曹永攀殷樱（400010 重庆重庆医科大学附属第二医院康复医学科） [关键词 脊髓损伤异位骨化深静脉血栓碱性磷酸酶 中图分类号 R49 [文献标志码] B 患者男性，50岁，因坠落致腰痛，双下肢感觉运动障碍2小时于2012-12-30入院。脊柱CT示T4爆裂性骨折，T5压缩性骨折。2后行切开复位内固定术。术后3周开始康复治疗ASIA脊髓功能损伤分级A级红肿骨折征象。患者常规康复训练伤后12周，患者下肢出现麻胀感伴有疼痛（VAS评分6分），服用洛芬待因、普瑞巴林后症状缓解。伤后21周，患者左侧小腿麻痛加重，2周后出现左侧小腿明显肿胀，同时在康复治疗时触及双侧大腿根部软组织发硬，逐渐加重，并出现髋关节活动障碍。血清碱性磷酸酶(alkaline phosphatase, AKP)值从损伤后33 d146 U/L）开始增高，损伤后4月U/L）达到高峰，并一直维持较高水平。5-20及29下肢血管多普勒彩超示左侧腘静脉及胫后静脉血栓（deep vein thrombosis, DVT）形成（图2ab），左侧髂外静脉远心端狭窄（图c、d）。6-05CT示双侧髂前下棘及双侧股骨上段，大量骨膜增生反应及骨化性肿块影并软组织肿胀（图）。复查X片示双侧股骨上段、髋臼、髂骨翼区改变（图）。患者T4水平以下完全性脊髓损伤（spinal cord injury, SCIASIA A级）后同时并发双侧髋关节、髂骨翼区、股骨上段异位骨化（heterotopic ossification, HO）和左侧腘静脉、胫后静脉DVT诊断明确，且其骨化灶对左侧髂外静脉静脉造成压迫，临床上较为少见。但本病例未在第一时间确诊HO，合并DVT给治疗带来困难，该患者进行了止痛、抗凝、轻柔被动活动及常规康复训练，患者小腿肿胀减退，大腿持续僵硬，周径减少不明显，HO症状虽无加重，但康复效果不甚理想。 图下肢脊髓损伤后血管多普勒彩超深静脉血栓形成 a、b：双侧髂前下棘内缘及股骨上端大量骨膜增生，软组织内不规则花斑状骨化影，边界较清，骨质破坏不明显，周围软组织明显肿胀 图脊髓损伤后骨盆和下肢近端CT异位骨化形成图脊髓损伤后骨盆 SCI患者并发DVT和HO的发生率分别1.59%及1.82%[1]，两者同时出现的发生率低，国内相关病例报道较少。HO早期易漏诊、误诊，DVT诊断往往早于HO。HO早期与DVT临床症状相似，症状发生时常规行X片不易发现尚未成熟的异化骨，且一旦血栓确诊后，医易忽略进一步确诊是否同时并发HO，当出现AKP增高明显、关节活动度障碍、持续反复下肢肿胀时才开始明确是否存在HO，且本患者同时存在肝硬化，初期AKP值升高时未出现相关临床症状，故最初考虑AKP值升高受肝脏异常影响，忽略了HO的诊断。 通过本病例可以得到以下启示：①HO和DVT早期临床症状相似，病因尚不清楚，但可互为危险因素或加重另一并发症。SCI患者除使用抗凝药物治疗外，常主张早期采取按摩以及PT训练预防DVT的产生，但该预防措施可能成为诱发HO的危险因素。HO引起的组织水肿压迫深静脉使回流受阻，也可促进DVT的发生或使其加剧。②损伤程度越严重，并发HO的危险性越大，多见于ASIA A级或B级。HO好发外周大关节，以髋关节最为多见，部分患者可双侧受累[2]。③AKP虽无判定HO成熟与否的特异性，但其灵敏性高，比影像学阳性反应更早，可鉴别早期HO与其他炎性病变，在诊断HO时仍有重要作用。HO患者骨生成活跃时，AKP水平增高；骨化停止时恢复正常。通常AKP在HO症状出现前平均8周开始增高，出现临床症状后3周达到高峰，以后逐渐降低，约5个月恢复正常。若大量骨形成，AKP水平可长期维持较高水平，反之，少量骨形成时，AKP可无异常。除AKP以外，有报道观察指出C反应蛋白、肌酸激酶对于HO诊断也具有一定特异性。④HO的影像学表现与临床表现和病理改变密切相关，不同阶段具有不同的影像学特点[]。磁共振能早期发现HO关节周围组织肿胀及其内信号改变，为诊断早期HO的首选方法；X线与CT检查可用于随访和复查。静脉造影可发现静脉血栓形成、异位骨压迫血管结构，可用于鉴别诊断HO和DVT，但应注意不排除同时并发的可能性。⑤主被动运动是非急性期HO和DVT患者的必要治疗手段，部分医师与治疗师不采用PT手法，仅局部理疗，以避免产生HO危险因素和DVT栓子脱落造成栓塞风险。研究[]表明被动活动有利于改善ROM而无使HO恶化的证据。Anderson等[7]报告显示DVT急性期的患者完全卧床休息和早期活动在导致栓塞风险和再次发生DVT风险上无明显统计学意义，且有其益处。故治疗中应采取适度的手法，不增加骨化的同时恢复关节活动度。近年来，非甾体类抗炎药物与放射性治疗被认为是预防H