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类风湿性关节炎患者的护理 案例编号：101037 知识点：类风湿关节炎患者的临床表现；生物制剂的用药护理；类风湿关节炎急性期护理；关节保护和功能锻炼 关键词：类风湿关节炎；关节炎急性期护理；生物制剂用药护理；关节功能锻炼 龚某，女性， 68岁，初中文化，农民，因“反复四肢关节肿痛10年，加重1月”入院，患者10年前无明显诱因下出现双手近端指间关节、掌指关节肿痛不适，自行服用中药治疗（具体药名不详），一周后症状缓解。此后关节肿痛反复发作，并逐渐累及双腕关节、双肩关节、双踝关节及双膝关节，症状发作时关节活动受限，有晨僵，持续时间大于1小时，当地医院间断使用激素和中药治疗，症状仍反复，并出现关节变形。1月前患者自觉双手近端指间关节、掌指关节，双腕关节、双肩关节、双踝关节及双膝关节肿痛加重，而来我院门诊就诊，医嘱予强的松、来氟米特及白芍总苷治疗后效果欠佳，同时出现胃纳减退。 体格检查：T37.0℃，P80次/分，R18次/分，BP130/74mmHg。神志清楚，精神软弱，消瘦，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，双腕关节、右手2～4掌指关节、左手2～3掌指关节、双手1～4近端指间关节、双踝、双膝关节均有肿胀压痛，双肩关节有压痛，余关节无肿胀压痛，双腕关节、双肘关节强直，双手尺侧偏斜，双手指呈“天鹅颈样畸形”，左肘关节伸侧可及1.5cm×1.5 cm皮下结节。 辅助检查：门诊血常规：白细胞计数6.3×109/L，红细胞计数3.14×1012/L，血小板计数358×109/L，血红蛋白92g/l；血沉144mm/h；抗CCP抗体＞200.0U/mL；类风湿因子668IU/L；IgG23.70 g/l，IgA5.15.g/l，IgM6.03g/l ；超敏CRP 17.4g/ ml。双手X线检查报告：双腕关节间隙模糊，部分融合，掌指关节半脱位。骨密度示：T-score-3.5 骨质疏松症。 医疗诊断：1.类风湿性关节炎（RA） 2.骨质疏松症 入院医嘱：风湿免疫科护理常规，一级护理，普食，美洛昔康片，钙尔奇D片，骨化三醇片，鲑鱼降钙素针治疗。 情境1 入院护理 该患者由女儿陪同来医院风湿免疫科病房，责任护士小徐热情地迎了上去，向患者做了自我介绍，并边介绍病区环境边将患者带到准备好的病床上，接着进行入院评估及宣教。 问题1 护士应如何进行护理评估？ 1. 病史 ⑴患病及治疗经过、目前情况应详细询问患者发病的时间、起病的缓急，有无明显的诱因，主要的症状及其特点。如对该患者应仔细询问关节疼痛的初发时间、起病特点，疼痛的部位、性质、程度、持续时间、诱因、与活动的关系以及伴随症状；经过哪些治疗？效果如何？目前用药情况（包括药物的种类，剂量、用法，有无不良反应等）, 疾病控制情况如何？进行过哪些检查？结果如何？ ⑵心理社会支持系统 1）评估患者文化、家庭结构、教育背景，对疾病的性质、过程、预后的了解程度。 2）评估患者的日常生活、工作是否因患病受到影响，生活、工作环境与类风湿性关节炎的发生是否有密切关系？是否有家族史？ 3）评估患者患病后的心理状态，亲属对患者所患疾病的认知和态度，对患者的关心和支持程度，患者单位所能提供的支持、医疗保险情况等。 2.身体评估 ⑴全身症状如患者的精神状态，营养状况，有无低热、乏力、贫血？有无体重下降、食欲减退？ ⑵皮肤、肌肉、关节症状如患者有无皮下结节？有无雷诺现象和口腔溃疡情况？关节肿痛的部位、特点及其伴随症状? 给予正确疼痛评分，关节畸形的程度如何？有无肌肉萎缩和肌力减退？生活是否能自理？是否属于高危跌倒病人？ ⑶关节外表现评估是否有多脏器受累症状？如是否有贫血（血液系统改变）？是否有胸闷、心悸（心脏受累）？是否有咳嗽、呼吸困难（肺部受累）？是否有浮肿、血尿、蛋白尿等（肾脏损害）？ 3.辅助检查 ⑴实验室检查：血、尿常规；血沉；类风湿因子；抗环瓜氨酸多肽（CCP）；血清免疫球蛋白；血清补体；自身抗体等。 ⑵关节液检查：目的为检查关节腔内积液的性质（类风湿性关节炎滑液检查呈半透明或不透明的黄色或黄绿色液体，内含白细胞和中性粒细胞，细菌培养阴性）。 ⑶关节X线检查：RA的X线片早期表现为关节周围软组织肿胀，关节附近轻度骨质疏松，继之出现关节间隙狭窄，关节破坏、关节脱位或融合。 图1 双手畸形 问题2 你如何做好类风湿性关节炎患者关节炎急性期的护理？ 1. 评估患者关节疼痛部位、性质、持续时间，关节肿胀和活动受限的程度，给予正确的疼痛评分。 2. 创造安静、舒适的休息环境，避免过于杂乱、吵闹或过于寂静，以免患者因感觉超负荷或感觉剥夺而加重疼痛。注意关节的保暖，避免潮湿、寒冷等诱发因素。睡眠时可戴弹力手套保暖，晨起活动前可用热水浸泡僵硬的关节。 3. 卧床休息、睡硬板床、枕