创伤患者深静脉血栓的预防 - 实用中西医结合临床.docVIP

创伤患者深静脉血栓形成的危险因素及预防措施研究进展 康光明1 周劲松2（1陕西中医药大学 咸阳712046；2陕西省西安市红会医院 西安710054） 摘要：目的探讨创伤患者深静脉血栓形成的危险因素及其最优预防措施。方法查阅近期关于深静脉血栓形成及预防的相关文献，进行回顾性分析总结。结果随着临床诊断水平的提高创伤患者深静脉血栓形成的发病率逐渐升高，具有各种高危因素的患者尤以为甚。结论：对于具有高危因素的创伤患者，应提高警惕，积极预防，做好深静脉血栓形成的早期诊断及早期防治，避免严重并发症的发生。 关键：深静脉血栓形成；高危因素；创伤患者；预防措施 中图分类号：R654.4 文献标识码：B 静脉血栓形成deep vein thrombosis，DVT是指血液在深静脉内不正常凝结阻塞静脉管腔引起的静脉回流障碍性疾病，是创伤患者围手术期死亡的主要原因之一，也是院内非预期死亡的重要原因。DVT常见于下肢深静脉，也可形成于骨盆部位和上肢部位，血栓脱落可引起肺栓塞（pulmonary embolism，PE），慢性期表现为血栓形成后综合征（post-thrombotic syndrome，PTS）。DVT和PE统称为静脉血栓栓塞（venous thromboembolis，VTE）。其中，PE可导致患者猝死，死亡率接近301]。PTS发生率高达2040%，不仅损伤静脉系统，而且严重影响患者生活质量，增加医疗成本2]。创伤是DVT的高危因素，创伤对组织、血管壁的损伤，伤后的疼痛，以及患肢的制动等因素均是导致DVT发生的高危因素。有研究显示，在静脉造影检查结果中，未接受预防性抗凝治疗的创伤患者中，VTE的发生率高达58%3~4]。因此，加强对创伤患者DVT的危险因素与预防措施的研究具有十分重要的临床意义。本文就创伤患者DVT发生的危险因素及预防措施的研究进展进行了综述，现将其整理报告如下。 1深静脉血栓形成的危险因素 DVT具有高死亡率、高漏诊率和低知晓率的特点5]。Swann和Black6]报告有85的创伤患者DVT是无典型临床症状的，2013年创伤骨科患者深静脉血栓形成筛查与治疗的专家共识认为7]有2／3以上的VTE患者易被漏诊。因此，明确创伤患者的DVT风险，并对之进行有效预防是尤为重要的。Knudson等8]在美国医科大学仔细分析了450 375患者后，发现创伤患者形成深静脉血栓有大特征，即年龄均40岁；下肢骨折，且AIS（简明损伤定级）3；使用呼吸机的天数3 d；头部损伤，且AIS3；静脉损伤；曾有大手术。杨永松认为9]下肢静脉血栓形成的原因主要有以下危险因素：高龄患者，伴老年疾病；严重创伤损伤血管内壁血流缓慢激发血液呈高凝状态；伤后未有效的外固定制动或固定过紧过多使用止血药物未及时做相关检查及预防下肢静脉血栓形成的有效措施；下肢血管解剖异常左侧下肢血栓形成的几率高于右下肢；术后长期卧床未采取相关预防措施；长时间输液或输血造成血流不畅；患者血容量严重不足使血液明显浓缩。 尽管以上风险因素均与DVT有关但是现仍不清楚是一个风险因素，还是多个风险因素可导致DVT。临床医生又不能单纯凭经验来判断发生DVT的风险，况且创伤人群差异性很大。因此，我们需要一个完整严谨的预防评分表，可以通过患者病史、创伤程度及临床体征等因素简单地将患者人为地分成不同的危险层次。目前临床上较为常用仍然的是Wells评分法10~11]，但有学者认为12]该评分法是根据门诊患者制定的，对创伤患者特有的危险因素涵盖不全，对院内创伤患者并不适用。2013年创伤骨科患者深静脉血栓形成筛查与治疗的专家共识7]提倡使用静脉血栓形成危险度评分the risk assessment profile for thromboembolism，RAPT。RAPT是由Greenfield等13]于1997年针对创伤患者提出的，该评分包括4个方面因素：潜在因素、创伤相关因素、医源性因素及年龄因素表1。 表1创伤患者RAPT 项目 得分 项目 得分 潜在因素 肥胖 恶性肿瘤 凝血异常 VTE病史 医源性因素 中心静脉导管24 h 24 h内输血4units 手术时间2 h 修复或结扎大血管 2 2 2 3 2 2 2 3 创伤相关因素 胸部AIS2 腹部AIS2 头部AIS2 脊柱骨折 GCS8分持续4 h以上 下肢复杂骨折 骨盆骨折 脊髓损伤截瘫、四肢瘫等 年龄因素 4060岁 6075岁 75岁 2 2 2 3 3 4 4 4 2 3 4 注：RAPT：静脉血栓形成危险度评分，AIS：简明损伤定级，GCS：格拉斯哥昏迷评分 近期一些学者的一项2881例创伤患者的前瞻性研究14]表明，RAPT评分可以很好