1. Renseignements concernant lassur#233; d#233;funtLa …（1。）.pdfVIP

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2017-07-24 发布于浙江
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1. Renseignements concernant lassur#233; d#233;funtLa …（1。）.pdf

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1.Renseignementsconcernantlassur

Adresse postale : L-2976 Luxembourg IGuichets : 125, route dEsch Heures douverture de 08h00 à 16h00Tél. : 261915-1 IFax : 495335 I www.aaa.lu Demande en obtention de prestations des survivants (Avant de remplir le présent formulaire, prière de lire attentivement les informations en annexe) vers 1.2 (code F11) 1. Renseignements concernant lassuré défunt 1.01 Nom: 1.02 Prénom(s): 1.03 Matricule: 1.04 Numéro daccident/ de maladie professionnelle: 2. Renseignements concernant le demandeur 2.01 Nom: 2.02 Prénom(s): 2.03 Matricule: 2.04 Adresse: 2.05 Téléphone: 2.06 Compte bancaire (IBAN): 2.07 Code BIC: 3. Renseignements concernant la relation avec lassuré défunt 3.01 Quelle était votre relation avec lassuré? Conjoint Partenaire Père Mère Orphelin agé de plus de 18 ans en préparation de la future profession Veuillez joindre un certificat de scolarité dune instance officielle Personne ayant vécu en communauté domestique avec lassuré depuis le Veuillez joindre un certificat de résidence ou un certificat de composition de ménage dune instance officielle (mune) 4. Renseignements concernant les orphelins agés de moins de 18 ans 4.01 Nom et prénom(s): 4.02 Matricule ou 4.03 Adresse: date de naissance: 5. Renseignements concernant le médecin ayant constaté le décès 5.01 Médecin ayant constaté le