病历书写基本规范与管理办法.docVIP

病历书写基本规范与管理制度 —、临床科室： l、严格按照《山东省医疗护理文书书写规范》规定的格式和内容书写门(急)诊病历和住院病历。 2、负责本科室病历质量(包括基础、环节和终末质量)的检查把关。 3、上级医（护）师应指导及检查下级医（护）师（士）病历的书写，及时进行修改、补充、签名。 4、结合本专业的特点，为新进科进修医（护）师（士）、实习医（护）师（士）等讲授病历书写课程。 5、参加医院统一组织的病历质量检查、评审活动。 二、病案室、统计室： l、参加医院统一组织的病历质量检查活动。协助临床科室病历自查。 2、负责病历首页医疗信息的计算机录入、并保证其录入的准确性、完整性。 三、医疗部、门诊部、护理部 1、负责有关病历书写、管理，检查等制度的制定和修改。 2、负责对住院病历进行基础、环节和终末质量的全程监控。 3、负责对各类医护人员进行有关病历书写和管理的培训、指导。 4、病案质量检查人员负责抽查出院病历质量并进行评分，及时通知病房医师检查病历。 5、监督指导病案室、统计室工作。定期对住院病历进行质量检查，及时将检查结果汇总，上报有关领导，反馈各临床科室。 6、负责优秀病历的评选工作。 四、医院病案质量管理委员会：负责全院病历质量管理中重大问题研究，督促医疗部、临床科室病历质量管理工作。 附：1、病历书写规范 2、护理文书书写基本要求及格式 3、住院病历质量评价标准 4、住院病历排序 附件1 五、病历书写规范 （试行） （全国病案质量监控委员会2003年1月） 第一章 病历书写的意义 病历是关于患者疾病发生、发展、诊断、治疗情况的系统记录；是临床医师根据问诊、查体、辅助检查以及对病情的详细观察所获得的资料，经过归纳、分析、整理书写而成的医疗档案资料。 病历不仅真实反映患者病情，也直接反映医院医疗质量、学术水平及管理水平；病历不但为医疗、科研、教学提供极其宝贵的基础资料，也为医院管理提供不可缺少的医疗信息；在涉及医疗纠纷时，病历是帮助判定法律责任的重要依据；在基本医疗保险制度的改革中，病历又是有关医疗付费的凭据。 书写完整而规范的病历，是培养临床医师临床思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。病历书写质量的优劣是考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。每一位临床医师必须以高度负责的敬业精神，以实事求是的科学态度，认真写好病历，正如张孝骞教授所说：“写大病历的阶段至为重要，要通过它形成一种终身不改的习惯，即在诊务繁忙之中也能如条件反射般运用，在诊治病人的过程中不遗漏任何要点。这种训练是短暂的，稍纵即逝，一旦落课，就无法再补，切勿等闲视之。” 让我们谨记老一辈临床医学家、医学教育学家张孝骞教授的教诲努力共勉之，愿我们医护人员对病人的关心爱护负责精神，对工作的严谨、求精、勤奋、奉献的精神，通过病历书写体现在整个病历的字里行间，使病历对医疗、教学、科研、预防、医院管理和法制等做出更新更多的贡献。 第二章 病历的组成及书写注意事项 一、病历的组成 （一）病历包括门（急）诊病历和住院病历。 完整病历应包括与病人诊断治疗相关的所有的文字记录。一般分门（急）诊病历（含急诊观察病历）及住院病历。 1.门（急）诊病历：是病人在门（急）诊就诊时，由接诊医师书写的病历记录。 2.住院病历：是病人办理住院手续后，由病房医师以及其他相关医务人员书写的各种医疗记录。 （二）门诊病历由以下内容组成： 1.门诊病历首页； 2.门（急）诊病历记录； 3.在门诊进行的化验、特殊检查、影像学报告单等。 （三）住院病历由以下内容组成（以出院病历装订排序）： 1.住院病历首页：要求一定要写好主要诊断及次要诊断。 2.入院记录，住院病历（即实习医师写的大病历）。 3.病程记录（以时间顺序排列的首次病程记录、日常病程记录、首次查房记录、日常查房记录、会诊记录、交（接）班记录、阶段小结、转出（入）记录、术前讨论、术前小结、麻醉记录、手术记录、术后病程记录、抢救记录等）。 4.出院记录或死亡记录及死亡讨论。 5.化验及其他辅助检查报告单。 6.体温单。 7.医嘱单。 8.护理记录。 9.手术报告单或手术知情同意书及有创伤性的检查和治疗、输血、自费药等的知情同意书等。 二、病历书写注意事项 （一）住院病历中的病历要求用蓝黑色墨水书写。病历中各个大标题用红墨水笔书写（打印病历可用黑体字）。血型、过敏药物、化验异常者用红墨水笔或红圆珠笔标记。对上级医师查房记录要求有明显标示。 （二）病历书写文字要求通顺简练，字迹清晰，无错别字、自造字及非国际通用的中、英文缩写。词句中的数字一律用阿拉伯数字书写。病历中任何内容不允许有涂改。病程记录之后如有空白，要求用斜线标示，不能再加其他内容。 （三）病历书写内容要求真实完整，重点突出，条理