反应性的价值.PDF

呼吸末二氧化碳（EtCO ）在被动抬腿实验（PLRT）中评估容量 2 反应性的价值 何怀武 刘大为 北京协和医院重症医学科 容量反应性的评估是重症患者中容量管理的重要环节之一。从心脏静态前负 荷指标（CVP、 PAWP 、CREDVI 、 GEDVI 等）到心脏动态前负荷指标（SPV、 △down、PPV 、SVV 等）人们一直在寻找简单可靠并且敏感特异的指标或方法 来预测容量反应性，进而减少扩容治疗的盲目性，提高扩容治疗的有效性。其中 在预测容量反应性方法上，被动抬腿试验（Passive Leg Raising Test ，PLRT ）具 有可逆性、可重复性、操作简单及不需要额外增加容量等优点，并且不受自主呼 吸和心律失常等因素的影响，在临床上实用性强。近来 Cavallaro 等荟萃分析也 支持 PLRT 作为预测容量反应性的方法具有良好准确性和可靠性[1]。但目前 PLRT 在具体临床应用推广时也面临一些制约因素，近来有学者通过观察被动抬 腿实验（PLRT ）中呼末二氧化碳（EtCO ）的变化来评估容量反应性，进一步拓 2 展了PLRT 的临床应用价值。 一、PLRT 评估容量反应性时存在的问题 人为被动抬高患者下肢可起到类似自体输血的作用，可以快速地增加回心血 量300mL ~500mL 左右，曾作为失血性休克早期的抢救手段之一。抬高下肢，在 重力作用下，静脉回流增加，可起到快速扩容的效果，同时监测循环系统的反应 来判断是否存在容量反应性。被动抬腿试验相当于自体模拟的容量负荷试验，但 由于受到自身神经系统的调节，其作用一般可维持10min 左右，并且这种前负荷 的扩增效应多在抬腿早期2-3min 内最为明显[2]。但目前PLRT 在临床实践中面 临的最大的问题是：抬腿后观察什么指标的变化来判断容量反应性？在理论上， 被动抬腿增加心脏前负荷来检验心脏的储备能力，在此期间如能进行心输出量的 直接观察和监测则最为理想，在监测技术上则要求能够实时同步监测心输出量或 其替代指标的变化。大量研究证实在被动抬腿期间，通过简单地观察心率，血压 的变化，不能预测容量反应性。而目前多在抬腿期间观察心脏前负荷动态指标 （PPV 或SVV 等）的变化、持续心输出量（CCO ）的变化、主动脉流速 （经食 道或经胸心脏超声测量）的变化来判断容量反应性[3]。但进行超声监测主动脉 流速的变化会受到技术条件的制约；而进行动态指标或CCO 监测，除了技术因 素外，脉压或CCO 的变化还可能受到血管顺应性和外周血管反射波的影响[4,5] 。 因此在PLRT 期间，寻找敏感的无创的心输出量替代指标来预测容量反应性，具 有重要的临床价值。 二、PLRT 中如何使用EtCO2 的变化来评估容量反应性 近来有临床研究结果显示在PLRT 中可观察EtCO2 的变化来预测的容量反应 性[6,7]。研究表明在PLRT 中，EtCO2 可敏感可靠地反映心输出量（CO ）的变化。 Monnet 等人研究了65 名无自主呼吸机械通气的患者，均因循环衰竭可能需要液 体治疗，其中40 名进行了PLRT 和容量负荷试验，另25 名仅进行容量负荷试验， 2 研究发现在容量负荷试验前后导致EtCO2 的变化和CI 变化显著正相关（r =0.45 ， P=0.0001 ）；PLRT 后EtCO2 增加5%预测随后的容量负荷试验CI 增加15% 的 敏感性为71% （95% 的可信区间48%-89% ），特异性为100% （95% 的可信区间 82-100%）。PLR-所致EtCO2 和CI 的变化预测随后的容量负荷试验CI 增加15% 的能力相当，均优于PLR-所致PPV 的变化的预测能力。 另外EtCO2 的最大值 均在PLRT 期间1min 内观察到。Monnet 认为EtCO2 可以作为反映CO 变化的替 代指标之一，可实时准确地反映CO 的变化趋势，在PLRT 中观察EtCO2 的变化 优于观察PPV 的变化。另Manuel 等在37 例机械通气患者观察EtCO2 在PLRT 和容量