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国际旅行人员健康检查记录 PHYSICAL EXAMINATION RECORD FOR INTERNATIONAL TRAVELLER 体检日期 体检号 Date of physical exam. _________________ No.of physicalexam._______________________________ 姓名 Name_______________________________ 性别 男 Male 出生日期 电话 Sex 女 Female Date of birth _______________________________Tel.No. _____________________________ 国籍或地区 护照号码 Nationaiity or Area _______________________________Passport No_______________________________ 单位 / 职业 Unit /Occupation_______________________________ 意见 健康 Health 医师签字 Suggestion 问题 Problem______________________ Signature of physician_______________________ 证书号码 备注 Certificate No. _______________________________Remarks_______________________________ 领证人签名 / 日期 Signature date_______________________________ 中华人民共和国出人境检验检疫 ENTRY-EXIT INSPECTION AND QUARANTINE OF THE PEOPLEs REPUBLIC OF CHINA 国际旅行人员健康检查记录 HEALTH EXAMINATION RECORD FOR INTERNATIONAL TRAVELLER 照 片 Photo 过去是否患有下列疾病 :( 每项后面请回答 否 或 是 ) Have you ever had any of the following diseases? (Each item must be answeredNoorYes) 斑彦伤寒 Typhus fbver 口 No 口 Yes 菌瘸 Bacillary dysentery 口 No 口 Yes 脊髓灰质炎 Peliomyelitis口 No 口 Yes 布氏杆菌病 Brucellosis 口 No 口 Yes 白 喉 Diphtheria 口 No 口 Yes 病毒性肝炎 Virus hepatitis 口 No 口 Yes 猩红热 Scarlet fever 口 No 口 Yes 产褥期链球菌感染 回归热 Relapsing fever 口 No 口 Yes Puerperal streptococcus infection 口 No 口 Yes 麻风病 Ispmsy 口 No 口 Yes 伤寒和副伤寒 Typhoid and paratyphoid fever 口 No 口 Yes 流行性脑脊髓膜炎 Epidemic cerebrospinal meningitis 口 No 口 Yes 是否患有下列危及公共秩序和安全的病症和残疾 :( 每项后面请回答 否 或 是 ) Do you have my of the following di 四 ases or disorders endangering the public order and security ?(Each item must be answemdNdorYes) 毒物瘾 Toxicomania