陶瓷人工髋关节组健保部份给付说明书-澄清医院.DOC

病歷號碼: 性別:男(、 女(出生日期:西元 年 月 日 姓 名: 門/急診(、住院( 床 號: 勾 選 品項代碼 中文品名 英文品名 單價=P 數量=Q 金額=P*Q 許可證字號 □ FBHPCCERA3Z1 陶瓷巨頭耐磨人工關節組 Zimmer biolox ceramic femoral heads 120,000 1 120,000 衛署醫器輸字第022415號 □ FBHLCCERA2Z1 百優陶瓷巨髖 臼內杯 Zimmer biolox delta liner 53,000 1 53,000 衛署醫器輸字第022415號 □ FBHHCCERA2Z1 百優陶瓷巨股骨頭 Zimmer biolox delta head 67,000 1 67,000 衛署醫器輸字第022415號 使用原因： 因醫療需要且符合健保署已納入給付同類特殊材料之適應症及使用規範，經醫師詳細說明並充份瞭解後，自願使用較昂貴且未納入全民健康保險給付範圍之特殊材料。為減少保險對象之負擔，由健保署按已納入給付同類特殊材料之支付金額支付，其餘差額同意由立同意書人負擔。 產品特性： 1.第四代陶瓷成分由過去的全氧化鋁進展到最新的氧化鋁複合物，成分的改變使得陶瓷晶粒更小、密度更高，彎曲強度與斷裂韌度比起以往提升兩倍以上，且新的成分提供獨特的抗碎裂強化機制。 2.活動介面採用第四代陶瓷搭配第四代陶瓷，使磨損量大幅降低 3.提供較大尺寸人工股骨頭，降低人工關節脫臼率 H 病歷號碼: 性別:男(、 女(出生日期:西元 年 月 日 姓 名: 門/急診(、住院( 床 號: 應注意事項： 1.倂發症或人工植體故障，容易發生於以下患者：期待過高、體重過重或未依照復健計畫復健之患者。 2.植體可能無法供患者終生使用，亦無法保證其使用壽命。人工植體不如健康正常的人體組織與骨骼強韌、可靠、耐用，因此有可能再次更換。 副作用： 1.如同其他的手術植入材料，有感染或汙染的疑慮的患者不可使用 本產品。 2.已知對本產品過敏的患者不可使用。 與健保給付品項療效比較： 1.健保爲金屬搭配聚乙稀介面，聚乙烯材質容易因活動而造成磨 損，因磨損而產生的碎屑將引起人體蝕骨細胞的吞噬，時骨細胞吞 噬作用期間也將吞噬健康的骨頭導致人工關節鬆脫而導致需進行人 工關節再次置換；自費爲第四代陶瓷搭配第四代陶瓷介面，第四代 陶瓷是目前人工關節中最耐磨的材質，能有效降低磨損程度，降低 人工關節再置換的機率。 2.健保品項人工股骨頭尺寸小，而第四代陶瓷品項人工股骨頭尺寸 大，大尺寸的人工股骨頭能提供較好的活動範圍以及降低人工關節 脫臼機率。 說明醫師： （簽章） 說明日期：西元 年 月 日 病人或家屬: （簽章）與病人關係: 西元 年 月 日 澄清綜合醫院 保險對象使用健保部分給付特殊材料說明書 病歷委員會 西元2014/09/11審核制定通過MR-27-46