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委委任任状
委 委 任 任 状状
委委 任任 状状
平成 年 月 日平成 年 月 日
別 海 町 長別 海 町 長 様 様 平成 年 月 日平成 年 月 日
別 海 町 長別 海 町 長 様様
代代 住 所
代代
理理 フ リ ガナ 生 年 月 日
理理
明 ・大 ・昭 ・平
人人
人人 氏 名 印印
印印
年 月 日
私は、上記の者を代理人と定め次の権限を委任します。
証明書の交付・受領 固定資産税台帳の閲覧
使 用 目 的使 用 目 的
使 用 目 的使 用 目 的
証 証 明 明 書 書 の の 種 種 類 類 年 年 度度 通 通 数数
証 証 明 明 書 書 の の 種 種 類 類 年年 度度 通通 数数
1.町道民税 所得証明 課税証明 所得・課税証明
納税証明 ~ ( )・( )
2.納 税
完納証明 ~ ( 全税目 ・ 年度 )
評価証明 公課証明
*不動産の表示 所有物件全部
(一部のときは下記へ記入し、不動産が書ききれない
場合は適宜の用紙に記載してください。)
土地 家屋
3.固定資産税 別海町 番地
土地 家屋
別海町 番地
土地 家屋
別海町 番地
4.そ の 他 営業証明 その他 ( )
住 所
委委
委委 フリガナ
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