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急重症老人病人安全照护服务与监测
急重症老人
病人安全照護服務與監測
國泰綜合醫院
急診醫學科
吳永隆
1
To Err is Human
Building a Safer Health System
O 1999年美國The Institute of Medicine
(IOM) 報告 ：To Err is Human
O 「病人安全」 「病人安全事件」
O 「病人安全」是指在醫療過程中所採取的必要
措施以避免、預防及改善因為照護過程所引起
的不良結果與傷害 。此不良的結果或傷害即可
稱之為「病人安全事件」
2
老人醫糾事件
O 財團法人台灣醫療改革基金會(醫改會) 醫
改季刊第五十五期 ：老人醫糾事件防範指
引手冊
O 醫改會自2001 年成立以來，已服務四千人
次醫糾諮詢
O 醫改會的醫糾個案中，老人占五分之一
O 其中超過四分之一不幸死亡
O 主要糾紛為手術（手術不如預期或未告知風
險）、用藥、照護糾紛或溝通不良
3
老人病安事件
O 2012年台灣病人安全通報系統年報
O 65歲以上老人比率佔 35.9%
O 65歲以上老人發生事件以跌倒事件 、藥物事
件與管路事件最多
4
老人跌倒事件-醫院
O 2012年台灣病人安全通報系統年報
O 跌倒事件：醫院
O 醫院發生跌倒者以65歲以上者為最多 ，佔
42% (65歲以上男性者佔24.8%)
O 65歲以上老年人跌倒發生時段集中於凌晨
02:01至上午08:00
5
2012年台灣病人安全通報系統年報
6
2012年台灣病人安全通報系統年報
醫院跌倒事件
7
2012年台灣病人安全通報系統年報
醫院跌倒事件原因分析
O 醫院跌倒事件發生可能原因分析
O 病人因素 ：
O 步態不穩（41.3件/百件 ）
O 高危險群病人執意自行下床活動（26.6件/百件 ）
O 身體虛弱（22.2件/百件 ）
O 肢體行動障礙（21.4件/百件 ）
O 使用藥物相關因素 ：
O 使用之藥物種類以鎮靜安眠藥為最多（11.1件/百件），
其次為降壓藥（4.5件/百件）與輕瀉劑（3.7件/百件 ）
O 環境因素 ：
O 地面濕滑（6.8件/百件 ）
O 找不到人協助（3.0件/百件 ）
O 無支撐物（2.0件/百件 ）
O 燈光昏暗
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