授业料免除申请书-tottori.PDFVIP

様式　授-1（表） （注） 学生番号 授 業 料 免 除 申 請 書 鳥　取　大　学　長　　殿 平成　　年　　月　　日 ※ ※ 学　部 学 科 ※ 研究科 専 攻 修士・博士前期・博士後期・博士 ※ 入学年月 平成 年 　 月 入学・編入学 学年 年 フリガナ 氏　名（本人が署名） 本人現住所（〒　　　　　　） ＴＥＬ （ 携帯： 自宅： ） メールアドレス（ ） 保証人氏名（保証人が署名） 保証人住所（〒　　　　　　） 本人との続柄（　　　 ） ＴＥＬ （ ） （注）私費外国人留学生については，保証人氏名等は記入不要です。 ※ 前期分 平成 年度 　 後期分 授業料の免除を許可くださるよう関係書類を添えて申請いたします。 なお，記載事項は事実と相違ありません。 　申請理由（免除申請するに至った理由。主たる家計支持者が無職・失職中の場合，生活費の出所も必ず記入すること。） ※ 休学歴 期間 理由 留学　・　病気　・　その他（　 　　　　　　） ※ 私費外国人留学生の 前回の授業料 納付済　・　全免　・　半免　・　不許可 渡日年月 年 月 博士課程 成績認定 大学院 ※ 指導教員等署名 博士後期課程 （注）学生番号の不明な時は，空欄にしてください。ただし，本学出身の大学院新入生は，以前の学生番号を記入してください。 ※印は，該当箇所を○で囲んでください。 様式　授-1（裏） 家　　庭　　調　　書 ○ 給与所得の収入額 給与以外の所得額 ・ 続柄 氏　名 年齢 職業 勤務先 就職年月 （ × （税込）（千円） （税込）（千円） 主 Ｓ・Ｈ 就 た 父