道路使用许可申请书.PDFVIP

別記様式第六 道 路 使 用 許 可 申 請 書 ① 年 月 日 ② 警 察 署 長 殿 住 所 ③ 申請者 氏 名 , 道 路使 用 の 目的 ④ 場 所 又 は 区 間 ⑤ 期 間 ⑥ 年 月 日 時から 年 月 日 時まで 方 法 又 は 形 態 ⑦ 添 付 書 類 ⑧ ⑨現 場 住 所 責任者 氏 名 電話 第 号 ⑩ 道 路 使 用 許 可 証 上記のとおり許可する。ただし、次の条件に従うこと。 条 件 年 月 日 印 警 察 署 長 □ 備考 １ 申請者が法人であるときは、申請者の欄には、その名称、主たる事務所の所在地及び代表者の 氏名を記載すること。 ２ 申請者は、氏名の記載と押印に代えて、署名することができる。 ３ 方法又は形態の欄には、工事又は作業の方法、使用面積、行事等の参加人員、通行の形態又は 方法等使用について必要な事項を記載すること。 ４ 添付書類の欄には、道路使用の場所、方法等を明らかにした図面その他必要な書類を添付した 場合に、その書類名を記載すること。 ５ 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４番とする。 ■ 記入要領 ① 申請の日を記載します。 ② 道路使用の許可行為に係る場所を管轄する警察署名を記載します。 ③ 申請者が会社、団体の場合、許可の対象となる代表者の氏名、会社等の名称、所在 地を記載します。 ④ 道路使用の目的を具体的に記載します。 ⑤ 実際に使用する道路の場所又は区間の番地を正しく記載します。 ⑥ 実際に道路を使用する必要最小限度の期間を記載します。（内容により許可期間が 異なりますので、警察署等に確認してください。） ⑦ 工事又は作業の方法、使用面積、行事等の参加人員、通行の形態又は方法等使用に ついて必要な事項を記載します。 ⑧ 道路使用の場所、方法等を明らかにした図面その他必要な書類を添付した場合に、 その書類名を記載します。 ⑨ 現場事務所等を設置している場合には、現場事務所等の所在地、電話番号を記入し、 設置していない場合には現場責任者が現実に所在する本社、支社等の所在地、電話番 号 （携帯電話番号）を記載します。 ⑩ 道路使用許可証欄は、警察署において記載しますので、申請者は記載しないでくだ さい。 ※ 申請書は、２通提出してください。 ※ 申請手数料 ２，２２０円 ■ 事前相談のお願い 道路交通への影響が大きい道路工事や、イベント等の開催を希望される方は、道路使 用許可申請の前に、十分な時間的余裕を持って所轄警察署に事前相談をしてください。 規模の大きい道路工事やイベント等に伴う道路使用については、道路交通への影響が大 きい場合が多いことから、事前に十分な協議、検討等が必要になります。 ■ 道路使用許可と道路占用許可の両方の許可が必要な方へ 道路使用許可と道路占用許可の両方の許可が必要となる場合には、各申請書を所轄警 察署又は道路管理者の一方の窓口に一括して提出することができます。（た