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关于制定我省用人单位职业卫生监督档案(样式)
编号:
用人单位职业卫生监督管理档案
单位名称:
负 责 人:
建档日期:
辽宁省安全生产监督管理局 制
目 录
1.用人单位基本情况
2.职业病危害项目申报表及回执
3.职业卫生培训资料
4.职业健康监护资料
5.职业病危害事故报告与应急处置记录
6.职业卫生安全许可证申领材料及回执或者批复文件
7.建设项目职业卫生“三同时”相关材料
8.工作场所职业病危害因素检测、评价报告及相关记录
9.安全生产监管部门历次监督检查情况
10.其他有关职业卫生管理的资料或者文件
一、用人单位基本情况
单位名称 法定代表人 经济类型 行 业 地 址 邮政编码 电 话 传 真 主要产品 年 产 量 职工总人数 男职工数 女职工数 生产工人数 男工人数 女工人数 是否有外委工程
□有 □无 外委工序名称 外委单位名称 外委单位联系人 外委单位联系电话 职业病危害基本情况 接触职业病危害总人数 男工人数 女工人数 企业成立
至今职业病
总人数 现存职业病病人数 职业卫生管理机构情况 职业卫生管理机构名称 专职人数 兼职人数 负责人姓名 联系电话 联系人姓名 联系电话
职业病防治管理制度建立情况 序号 制度类别 是否建立 1 职业病危害防治责任制度 □是 □否 2 职业病危害警示与告知制度 □是 □否 3 职业病危害项目申报制度 □是 □否 4 职业病防治宣传教育培训制度 □是 □否 5 职业病防护设施维护检修制度 □是 □否 6 职业病防护用品管理制度 □是 □否 7 职业病危害监测及评价管理制度 □是 □否 8 建设项目职业卫生“三同时”管理制度 □是 □否 9 劳动者职业健康监护及其档案管理制度 □是 □否 10 职业病危害事故处置与报告制度 □是 □否 11 职业病危害应急救援与管理制度 □是 □否 12 岗位职业卫生操作规程 □是 □否 13 职业病防治工作自检自查制度 □是 □否 14 法律、法规、规章规定的其他职业病防治制度 □是 □否 填表人: 审核人: 日期: 年 月 日
二、职业病危害项目申报表及回执
序号 申报表接收日期 受理日期 申报登记号 回执日期 经办人
签字 申领人
签字 附职业病危害项目申报表及回执。
三、职业卫生培训资料
主要负责人姓名 培训时间 培训部门 培训地点 考核结果 培训证书编号 培训内容 职业卫生管理
人员姓名 培训时间 培训部门 培训地点 考核结果 培训证书编号 培训内容 注:仅保存经本部门培训的记录,历次培训均应记录存档。可附培训人员合格证书复印件。
四、职业健康监护资料
职业健康检查机构出具的职业健康检查结果汇总表
序号 检查日期 检查机构 检查机构资质号 检查人数 检查针对的职业病危害因素种类 附历次职业健康检查结果汇总表,重点标注职业健康检查结果异常人员,复查、诊断、鉴定材料应及时归档。
五、职业病危害事故报告与应急处置记录
记录时间 记录人 报告人姓名 报告人联系电话 事故发生时间 事故发生地点 罹患职业病人员名单 事故起因
发生经过
调查结果 应急处置过程 是否向上级部门报告 □是
□否 接报部门电话 附职业病调查、应急处置等相关记录和影像资料。
六、职业卫生安全许可证申领材料及回执或者批复文件
序号 申报材料明细 接收日期 受理编号 回执日期 经办人
签字 申领人
签字
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