杜师经验介绍会议ppt.pptVIP

杜雨茂教授运用六经辨证治疗原发性难治性肾病综合征的经验刘玉宁 毛炜 郭立中 导师杜雨茂教授出生中医世家，幼嗜歧黄之术，博览群书，遍采诸家，含英咀华，通微烛幽，明脏腑阴阳之理，晓生理病理之要，精六经辨证之妙，通奇疴证治之奥。 杜师临证多年，在多种难治性肾脏病治疗上，形成了“阅深识广，理达博约，辨证准确，治法丰富，用药精当，平中见奇”之诊治肾脏病思路与方法。现撷取导师运用六经辨治难治性原发性肾病综合征之临床经验以与同道共享。 一、原发性难治性肾病综合征概念 1.对激素（肾上腺皮质激素）敏感且呈依赖，但经久不愈，反复发作。这类患者在病理上多为微小病变型肾病，此型对激素很敏感，但在病情缓解后，当激素减至较小剂量或停用不久病又复发，再用激素仍有效。如此反复发作历三、五年甚至十余年难以撤掉激素，临床较为多见。 2.初用激素和（或）免疫抑制剂、细胞毒类药（如环磷酰胺、环孢素A、霉酚酸酯、氮芥、来氟米特等）有效，当病情再次发作加重时，再用上述药物则疗效不显。 3.对激素、免疫抑制剂及细胞毒类药均产生抵抗而乏效。即在发病之初应用上述西药均无明显疗效，有的在用药之后病情反而加重。上述后二者在病理上大多属中、重度系膜增生性肾炎、膜增生性肾病、膜性肾病及局灶节段性肾小球硬化者。 二、原发性难治性肾病综合征治疗 总的原则：以中医六经辨治为主。 对激素及（或）免疫抑制剂尚有一些效果的，在应用中医六经辨治的同时，可按照常规将西药逐步减量以至撤除。 对于激素和免疫抑制剂、细胞毒类西药完全抵抗者，则除激素逐步减量至撤除外，其余的可予以减掉，专用中医六经辨治。 三、原发性难治性肾病综合征的六经病证分析 四、原发性难治性肾病综合征的六经分证施治 1.少阴阴虚，水湿瘀热交阻： 临床表现：颜面、肢体浮肿，头晕，耳鸣，咽干咽痛，五心烦热，腰腿酸困，腰痛，小便不利。血压正常或偏高。尿蛋白较多或兼血尿（镜下或肉眼）。脉多细数或弦数，舌红暗或紫，苔白或黄腻。 治法：滋阴益肾，化瘀利水，佐以清热。 处方：六味地黄丸合二至丸加减化裁。 2.太阴肺脾气虚，少阴肾阴亏损，兼挟水湿瘀热： 临床表现：全身浮肿下肢为甚、按之如泥，头晕，乏力，腰酸困疼痛，下肢困乏，气短心悸，五心烦热，或午后潮热。化验检查“三高一低”仍存。脉多沉细或细弦，重按无力，舌淡红暗紫，苔白或黄膩。 治法：补气益阴，化瘀清热，利水祛湿。 处方：四君子汤加黄芪合六味地黄丸化裁。 3.太阴少阴阳气虚，水瘀互结 临床表现：畏寒肢凉，腰背困痛，头晕，气短，困倦乏力，全身浮肿下肢尤著，甚至有胸水、腹水，纳差便溏，面色苍白或白光 白。脉多沉微或沉弦无力，舌淡红而暗，舌体胖嫩有齿痕。化验检查“三高一低”仍存，血清总蛋白及白蛋白尤低。 治法：温补太少二阴，通阳利水，佐以化瘀，固摄精微。 处方：真武汤加参芪合五苓散化裁。 。 4.太少阴阴阳两虚，湿热瘀阻滞，三焦水火失调 临床表现：头晕，耳鸣，心悸少寐，手足不温，腰背酸困而痛，背部发凉，面部及下肢浮肿，按之如泥，甚至有腹水、胸水，纳差便溏或利而不畅，小便不利。脉多弦细数，重按无力，舌淡红暗，苔白或黄。血压不高或升高。化验检查“三高一低”仍存。 治法：扶阳益阴，化瘀利水，清疏三焦。 处方：金匮肾气丸、猪苓汤及小紫胡汤合方化裁。 五、临床师承体会 1.重视证型转化 2.注重药量变化 3.倡用化瘀利水 1.重视证型转化：杜师认为原发性难治性肾病综合征，病位广泛，病性多端，证型复杂，临床上。常有六经的合病、并病；并且在病程上常出现兼、变证，其证型的转化除与自身证候相关外，如阴伤及阳，阳损及阴以及阳从阴化，阴从阳变等，也可出现药物因素上的证型改变，如在使用激素时所出现的阴虚湿热证、阴虚热毒症及阴虚阳亢证等，针对临床上诸多证型相互兼见及相互转化者，医生当随证变化，灵活施治。 2.注重药量变化：“中药不传之秘在于用量上”，临床上用药剂量上杜师因人而异、因病而变强，调用药的分量方面要视患者的年龄大小、体质强弱、病情的轻重而酌定。 常用药味的用量是：黄芪成人小则30g，大则可到150g（下同）；党参15～30g；制附片8g～15g；山萸肉12g～30g；石韦15g～30g；益母草25g～60g；丹参15g～30g；川芎10g～25g；红花8g～18g；柴胡