反担保单位情况表.doc

山东省下岗失业人员再就业 贷款担保中心 反担保单位情况表 反担保单位（公章）： 填报人姓名： 联系方式： 填报日期： 一、企业基本情况 单位名称 通讯地址 邮政编码 注册地址 单位类型 注册资本 实收资本 成立时间 所属行业 有无自营进出口权 出口所占比例 % 行业经营许可证 有效期 年 月 日至 年 月 日 基本户开户行 账号 职工总数 人 贷款卡卡号 密码 经营范围： 主要产品（商标）及用途： 主要出资人/合伙人 出资金额（万元） 出资比例（%） 出资形式 法定代表人/负责人 性别 婚否 手机 身份证号 单位及个人获得 的主要荣誉 财务主管/联系人 电话 手机 身份证号 传真 E-mail 二、企业简介（可另附电子版文档） 三、企业股东基本信息情况 股东1 股东 个人 情况 姓名 性别 婚姻状况 身份证号 家庭住址 户籍地址 出资金额 股份比例 出资形式 手机 固定电话 其他联系方式 是否在本公司任职 是□ 本公司职务 否□ 工作单位 职务 配偶 情况 姓名 身份证号 工作单位 职务 家庭住址 联系方式 手机 办公电话 E-mail 其他联系方式 股东2 股东 个人 情况 姓名 性别 婚姻状况 身份证号 家庭住址 户籍地址 出资金额 股份比例 出资形式 手机 固定电话 其他联系方式 是否在本公司任职 是□ 本公司职务 否□ 工作单位 职务 配偶 情况 姓名 身份证号 工作单位 职务 家庭住址 联系方式 手机 办公电话 E-mail 其他联系方式 股东3 股东 个人 情况 姓名 性别 婚姻状况 身份证号 家庭住址 户籍地址 出资金额 股份比例 出资形式 手机 固定电话 其他联系方式 是否在本公司任职 是□ 本公司职务 否□ 工作单位 职务 配偶 情况 姓名 身份证号 工作单位 职务 家庭住址 联系方式 手机 办公电话 E-mail 其他联系方式 股东4 股东 个人 情况 姓名 性别 婚姻状况 身份证号 家庭住址 户籍地址 出资金额 股份比例 出资形式 手机 固定电话 其他联系方式 是否在本公司任职 是□ 本公司职务 否□ 工作单位 职务 配偶 情况 姓名 身份证号 工作单位 职务 家庭住址 联系方式 手机 办公电话 E-mail 其他联系方式 四、企业财务数据 近二年及当期主要财务指标 单位：万元 主要指标 上二年 上一年 年 月 资产总额 流动资产合计 货币资金 存货 应收账款 预付账款 其他应收款 长期投资 固定资产 在建工程 无形资产 负债总额 流动负债合计 短期借款 应付账款 预收账款 　其他应付款 长期借款 净资产总额 实收资本 未分配利润 主营业务收入 净利润 五、单位资产情况 土地 购入/租用 所在地 出让/划拨 有无权证 面积（平方米） 价格/年租金（万元） 有无抵押 房产 购入/自建/ 租用 办公/生产/宿舍 有无 权证 所有权人 面积 （平方米） 价格/年租金 （万元） 有无抵押 六、单位主要借款情况 债权人 借款金额（万元） 期限 年利率 到期日 担保方式 合计 七、单位及法定代表人对外担保情况 被担保单位/个人 担保方式 担保金额（万元） 期限 到期日