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附件 2010年杭州市医政工作总结 　 2010年杭州市医政工作紧紧围绕全市卫生系统中心工作，以实施医疗质量持续改进计划为重点，以启动医院电子病历建设为切入点，深化医院内涵建设，提升医疗服务能力，努力提高人民群众满意度。 一、大胆实践，努力探索，推进医疗质量持续改进 1、开展单病种质量控制和临床路径管理的试点 开展单病种质量控制和临床路径管理是规范临床诊疗行为，加强医疗质量管理，提高医疗服务水平的重要措施，也是深化医药卫生体制改革的举措之一。我市12家二级以上医院开展了临床路径管理试点工作，试点病种115个，其中，浙江绿城医院成为卫生部的试点单位，杭州市一医院开展了6个单病种质量控制。 各试点医院制定了本院临床路径管理实施方案，成立了临床路径管理领导小组和专家组，开展了多层次培训，实施了临床路径管理试点，试点工作正在逐步推进。杭州市一医院与信息公司合作开发基于电子病历系统的临床路径实施管理平台，以信息化手段推进临床路径管理，同时完成单病种质量控制病例1500多例，萧山区第一人民医院实施病种达到9个专业19个病种，富阳市人民医院为7个专业18个病种。从试点情况分析，开展试点的专业多集中在消化内科、心内科、普外科、骨科、皮肤科、妇产科等，试点病种多为老年性白内障、胃十二指肠溃疡、声带息肉、腰椎间盘突出症、股骨颈骨折、剖宫产、卵巢良性肿瘤等；实施的难点是如何调动医务人员的积极性，如何严格控制“变异”，避免不合理的退出，从而影响临床路径管理的实施。 2、加强重点领域的质量管理工作 认真贯彻卫生部《2010年“医疗质量万里行”活动方案》和《2010年大型医院巡查工作方案》，医院管理年活动及省卫生厅要求，继续开展全市医疗质量持续改进活动，并结合新一轮医院等级评审工作抓重点，促全面，扎实推进，持续改进。 一是组织对全市市级医院及各县（区、市）第一人民医院以医政管理、临床医疗质量、医院感染管理及重症医学科、产科、护理质量等为重点的全面质量检查。 二是充分发挥各市级医疗质控中心的作用，组织和指导各市质控中心开展各专业的全市性调研、指导、检查和相关的准入考核。 市麻醉质控中心开展市区基层医疗机构麻醉科现状调研，并牵头为15个区级医院、社区卫生服务中心的麻醉科与市级医院麻醉科建立了一对一帮扶、指导关系；开展杭州市区民营医院麻醉科调研及检查，主动给予指导和帮助，促进了民营医院麻醉科加强管理，同时我局对检查中发现问题较多的民营医院麻醉科责成其管辖职能部门区卫生局予以限期整改暂停手术、限制手术项目等处理。 市护理质控中心开展了对省级“优质护理服务示范工程”试点医院的调研和督查；根据卫生部要求并结合实际制定了内镜、介入、新生儿的操作规范；对市级医院及县（区、市）第一医院进行执行卫生部供应室、手术室的新标准检查；积极开展学术交流，组织了“千名护士进社区活动”。 市临床检验质控中心受卫生行政部门委托对全市二级医疗机构临床实验室准入进行了考核验收，共考核验收44家，其中40家合格，其余4家经限期整改后重新验收；举办了血液安全质量管理培训班。 市医院感染管理质控中心依据卫生部院感管理新规范（供应室、院感监测、隔离技术、新生儿、手卫生等）制订医院感染控制标准操作规程（SOP）；加强对各级医院?重点部门、重点环节的院感质控工作，先后两次组织专家对各级医疗机构进行督导检查；开展了各区、县(市)医疗机构医院感染管理基本情况、杭州市各级医疗机构消毒供应中心（室）管理现状及洗手液、速干手消毒剂使用情况调查等，提出了针对性措施、建议，不断提高医院感染管理水平。 市重症医学质控中心认真组织实施卫生部和省质控中心制订的重症医学学科建设和管理的相关规范，对全市二级以上医院重症医学科的科室设置，人员、仪器设备配备及ICU质量管理、医师基本技能进行了检查和考核。 市产科质控中心对全市各级医院及妇幼保健院进行了产科质量检查，并对各医院产科的医疗技术能力、医务人员的基本操作技能等进行了考核。 市血液净化质检中心受卫生行政部门委托先后对部分县、市、区医院血透感染问题进行专题调研，为卫生行政部门处置提供科学依据；开展了全市血液透析专项督查和血液透析规范培训。 市病理、放射、急诊、病历、骨科、设备、药事等质控中心都按年度工作计划认真开展工作，取得了较好的成效。 三是继续实行患者安全目标管理。深化和落实各项措施，确保患者安全；在全市医疗机构推行了《手术安全核对表》制度，进一步细化了手术安全管理措施。 四是加强临床药事管理。继续落实和完善处方点评制度；加强抗菌药物管理，完善抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制，杭州市一医院试点进行药物预警信息系统开发，以深化药事管理。 　 3、加强护理管理工作 一是贯彻执行《基础护理工作规范（试行）》，健全护