病历书写规范 - 台中荣民总医院.pdfVIP

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2017-08-16 发布于天津
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病历书写规范 - 台中荣民总医院.pdf

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中民院病容要求要一入院病的容要求要入院病一入院病史的收集病史的收集分大部份即聆及聆病人述不清或了得必要的病料可行但切忌主片面和暗示病史要心患者有同理心取患者信任和合作而且注意病人的私既要全面性又要抓住重避免主臆和先入主一般目姓名性年婚姻民族出生地住址工作位入院病史述者明可靠程度填要求明具工作如公文待教退休教等不能地工人副理等入院要明分病史述者成年患者由本人述神志不清者要明代人姓名及患者的等主主是指患者入院就的主要症徵及其持性程度或部位等根主能生第一主言要明不以或果主容症者例外主多於一可按主要次要

臺中榮民總醫院病歷紀錄內容要求與書寫要點一、入院病歷的內容要求與書寫要點入院病歷（Admission Note ） (一) 入院病史的收集病史的收集分兩大部份即「聆聽」及「詢問」。聆聽時當病人敘述不清或為了獲得必要的病歷資料時，可進行啟發，但切忌主觀片面和暗示。詢問病史時要關心患者，有同理心獲取患者信任和合作，而且注意病人的隱私。詢問時既要全面性又要抓住重點 ; 避免主觀臆測和先入為主。