蛛网膜下腔出血3.ppt

* * * * * * * * * * * * * * * * * * 辅助检查 － DSA AVM的DSA表现 辅助检查 TCD监测SAH后脑血管痉挛 ECG显示T波高尖明显倒置\PR间期缩短\高U波等 诊 断 高度提示SAH 突发剧烈头痛伴呕吐\颈强等脑膜刺激征 伴或不伴意识模糊\反应迟钝 检查无局灶性神经体征 诊 断 临床确诊SAH CT证实脑池蛛网膜下腔高密度出血征象 腰穿压力明显增高血性CSF 眼底玻璃体下片块状出血 鉴别诊断 高血压性脑出血 也可见反应迟钝血性CSF 明显局灶性体征偏瘫\失语等 头部CT 鉴别诊断 瘤卒中 癌瘤颅内转移\脑膜癌症\CNS白血病可见血性CSF 根据详细病史\CSF检出瘤细胞\头部CT可鉴别 治疗 － 内科治疗 一般处理 住院监护, 绝对安静卧床4Ｗ～6Ｗ 避免用力排便\咳嗽情绪激动引起A瘤再破裂 高血压患者审慎降压至160/100mmHg 头痛可用止痛药, 保持便通用缓泻剂 治疗 － 内科治疗 一般处理 保证正常血容量足够脑灌注 低钠血症常见, 口服NaCl或3%生理盐水iv 心电监护防止心律失常 注意营养支持, 防止并发症 治疗 － 内科治疗 ICP增高 20%甘露醇\速尿白蛋白等 若脑疝形成, 可考虑行颞下减压术脑室引流 治疗 － 内科治疗 预防再出血 抗纤溶药抑制纤维蛋白溶解酶形成 6-氨基己酸(EACA) 止血芳酸(PAMBA) 立止血(Reptilase)\维生素K3等 治疗 － 内科治疗 预防再出血 止血剂应用有争论 高血压伴癫痫发作增加动脉瘤破裂风险 预防用抗癫痫药如苯妥英300mg/d 治疗 － 内科治疗 预防血管痉挛 预防性应用钙通道拮抗剂 尼膜同(Nimotop)10～20mg/d，iv，1mg/h，共10ｄ～14ｄ 减少迟发性血管痉挛导致缺血合并症 治疗 － 外科治疗 动脉瘤 常用动脉瘤颈夹闭术\动脉瘤切除术等方法 血管内介入治疗--超选择导管术\可脱性球囊铂金微弹簧圈栓塞术 治疗 － 外科治疗 动静脉畸形 AVM整块切除术 供血动脉结扎术 血管内介入栓塞 r-刀治疗 早期再出血风险低, 可择期手术 谢 谢 * * * * * * * * * * * * * * * * * 蛛网膜下腔出血Subarachnoid Hemorrhage, SAH 南方医院神经内科 吕田明 lutianming@139.com 概　念 原发性蛛网膜下腔出血(SAH)：脑表面血管非外伤性破裂, 血液直接流入蛛网膜下腔，又称自发性蛛网膜下腔出血 继发性SAH：脑实质或脑室出血\外伤性硬膜下或硬膜外出血流入蛛网膜下腔 病　因 粟粒样动脉瘤: 占75%, 6/10万 动静脉畸形 梭形动脉瘤: 高血压\动脉粥样硬化 Moyamoya病 其他: 霉菌性动脉瘤\颅内肿瘤\垂体卒中\脑血管炎\血液病凝血障碍疾病\颅内静脉血栓\抗凝治疗等 原因不明：10% 病　理 85%～90%的先天性粟粒样动脉瘤位于前循环 多为单发, 约20%为多发 镜相动脉瘤多见(两侧相同血管) 病理-动脉瘤破裂频率 颈内动脉分叉40% 大脑前动脉前交通动脉30% 大脑中动脉分支20% 椎基底动脉分支10% 基底动脉尖和小脑后下动脉常见 病　理 大脑中动脉区动静脉畸形常见 蛛网膜下腔血液沉积在脑底池脊髓池 大量出血,颅底血管\神经\脑表面可见薄层血凝块 蛛网膜无菌性炎症反应, 蛛网膜\软膜增厚 广泛白质水肿, 皮质多发斑块状缺血灶 病理生理 蛛网膜下腔血液刺激痛敏结构ICP↑引起头痛\玻璃体下视网膜出血,甚至脑疝 动脉瘤破裂冲击作用→ (50%患者)意识丧失 CSF回流受阻→急性阻塞性脑积水(30%～70%) 血液吸收后脑室可恢复正常 病理生理 血细胞释放炎性物质引起化学性脑膜炎 下丘脑功能紊乱(发热\血糖↑\急性心肌缺血\心律失常 血液释放血管活性物质如氧合血红蛋白\5-HT \血栓烷A2(TXA2)\组织胺→血管痉挛脑梗死 动脉瘤出血不造成局灶性脑损害，AVM破裂常见局灶体征 临床表现 粟粒样动脉瘤: 破裂多发生于40～60岁, 两性发病率相近 动静脉畸形: 常在10～40岁发病, 男女发生率2:1 临床表现-发病诱因 激动\用力\排便等 血压急骤上升 最初2周脑膜刺激可引起体温升至39℃ 短暂意识丧失, 伴呕吐\畏光\项背下肢疼痛 严重者突然昏迷并短时间死亡 临床表现 脑膜刺激征 20%患者眼底玻璃体下片块状出血, 发病1h出现(急性ICP↑眼静脉回流受阻) 急性期偶见欣快\谵妄\幻觉等精神症状，2Ｗ～3w自行消失 临床表现