电动代步车.DOC

輔具評估報告書 輔具評估報告格式編號：04 輔具項目名稱：電動基本資料 縣(市) 鄉鎮市區 村(里) 路(街) 段 巷 弄 號 樓 6. 聯絡地址：□同戶籍地(下列免填) 縣(市) 鄉鎮市區 村(里) 路(街) 段 巷 弄 號 樓 7-1. 是：□□有 7-2. (舊制)類別： □肢體障礙：□上肢(手) □下肢(腳) □軀幹 □四肢□視覺障礙 □聽覺機能障礙 □平衡機能障礙 □聲音或語言機能障礙□智能障礙 □重要器官失去功能 □顏面損傷者 □植物人 □失智症□自閉症 □慢性精神病患者 □頑性(難治型)癲癇症□多重障礙者(須註明障礙類別與等級)：_______________□經中央衛生主管機關認定，因罕見疾病而致身心功能障礙□其他經中央主管機關認定之身心障礙類別：□染色體異常 □先天代謝異常□其他先天缺陷7-3. (新制)身分類系統： □□眼、耳及相關構造與感官功能及疼痛 □涉及聲音與言語構造及其功能 □循環、造血、免疫與呼吸系統構造及其功能 □消化、新陳代謝與內分泌系統相關構造及其功能 □泌尿與生殖系統相關構造及其功能 □神經、肌肉、骨骼之移動相關構造及其功能 □皮膚與相關構造及其功能 8. 障礙等級：□輕度 □中度 □重度 □極重度 9. 聯絡人：姓名： 與身心障礙者關係： 聯絡電話： 10. 居住情況：□獨居 □與親友同住 □安置機構 □其他：輔具使用境(可複選)：(尚未使用者免填) □來源：自購 社政 勞政 教育 其他： 6. 身體功能與構造： 輔具使用之相關診斷：(頸/胸/腰/薦) 身體尺寸量測□正常或無明顯變形 □脊柱側彎 □ □過度後凸(hyperkyphosis) □其他變形： □正常 □控制不佳或耐力不足 □完全無法控制 (非勾選「正常」者不宜使用電動代步車) 上肢粗動作控制 □雙側皆良好 □單側良好 □雙側皆不良 (勾選「雙側皆不良」者不宜使用電動代步車) 上肢精細動作控制 □雙側皆良好 □與粗動作控制良好之同側上肢控制良好 □雙側皆控制不良 (勾選「雙側皆控制不良」者不宜使用電動代步車) 上肢主要肌肉耐力 □耐力10min. □耐力5min. □耐力3min. (指持續控制代步車龍頭的能力，若耐力3min.者不宜使用電動代步車) 代步車的移位能力 □可獨立以腳站立完成移位 □可以上肢撐起身體橫向移位 □無法獨立移位 (勾選「無法獨立移位」者不宜使用電動代步車) 上肢主要關節攣縮 部位： 對擺位或操作電動代步車之影響： 認知能力 □正常 □尚可 □差(影響操作之安全性) 判斷能力 □正常 □錯亂或遲鈍(影響操作之安全性) 視知覺能力 □正常 □尚可 □差(影響操作之安全性) 情緒控制 □正常 □尚可 □差(影響操作之安全性) 可有效執行輔具控制的左右 能在合理時間內開啟/關閉電源開關 依指令執行前進、後退、轉向及停止 於較窄的通道中穩定向前直開公尺 獨立完成上下電動代步車之移位功能 以分段方式，完成狹小空間中的迴轉 能在坡面上前進、後退、轉向及停止 能注意別人及自身的安全 三、規格配置建議 1. 輔具規格配置： 類型 座椅 □帆布型座椅(sling seat) □沙發型座椅(captain seat) 配件 (可複選) □遮陽篷 □柺杖桶或柺杖固定夾 □助行器固定架 □氧氣桶固定架 □後視鏡 □呼吸器支撐座 □其他： 油門 □左右連動之推拉桿式油門：□右手前推為前進 □右手前推為後退 □握把轉動式油門：安裝在：□左側 □右側 向後轉動時定義為：□前進 □後退 2. 電動代步車使用環境建議(可複選)：□可於安全寬闊的室內(如賣場)行駛 □可於無車輛通行的封閉型戶外環境(如公園內)行駛 □可於道路兩旁的人行道及行人穿越道行駛 3. 是否需要接受使用訓練：□需要 □不需要 . 是否需要安排追蹤時間：□需要 □不需要 . 其他建議事項：