第二十章 精神科常用的治疗方法.ppt

二、经颅磁刺激治疗 二、经颅磁刺激治疗 经颅磁刺激（Transcranial magnetic stimulation, TMS）技术基于电磁感应与电磁转换的原理，用刺激线圈中强大瞬变的电流产生的磁场穿透颅骨，动态的磁场在颅内导体中转换为与刺激线圈电流方向相反的感应电流，由这种内生的感应电流刺激神经细胞产生一系列的生理生化反应。 二、经颅磁刺激治疗 （一）经颅磁刺激的作用机理 目前认为TMS是一种大脑神经功能的调制技术，由刺激引起的变化，包括生化反应、组织结构和生理功能的改变可以保持一段时间。采取不同的刺激模式，刺激不同的大脑区域，调制刺激区域以及通过与之相连的神经网络调节远隔区域神经功能的兴奋性。 二、经颅磁刺激治疗 （二）经颅磁刺激的适应症 1.抑郁症 由于高频刺激可提高神经兴奋性、增加局部血流量，用高频rTMS刺激左侧背外侧前额皮质(dorsolateral prefrontal cortex，DLPFC)比其它刺部位刺激更有效，而刺激右侧额叶能使病情加重，低频rTMS(如1Hz)刺激右侧DLPFC同样也有抗抑郁症的刺激作用。而对于狂躁症，治疗原则与抑郁症相反，可用高频刺激右侧额叶，低频刺激抑制左侧额叶。 二、经颅磁刺激治疗 2.精神分裂症 如左颞顶叶皮层（听觉中枢）给予低频1Hz的rTMS可用治疗精神分裂症的幻听，左侧DLPFC使用高频rTMS可能改善精神分裂症的阴性症状和认知功能，或者用圆形线圈高频刺激额叶中间部位，刺激双侧前额叶(prefrontal cortex，PFC)也有疗效。 一、无抽搐电痉挛治疗 2.精神分裂症 如左颞顶叶皮层（听觉中枢）给予低频1Hz的rTMS可用治疗精神分裂症的幻听，左侧DLPFC使用高频rTMS可能改善精神分裂症的阴性症状和认知功能，或者用圆形线圈高频刺激额叶中间部位，刺激双侧前额叶(prefrontal cortex，PFC)也有疗效。 二、经颅磁刺激治疗 3.创伤后应激障碍 PTSD与躁狂症、焦虑症，强迫症相似，与抑郁症发病机理相反。用高频rTMS刺激右侧DLPFC或低频刺激左侧DLPFC，都有治疗效果。 二、经颅磁刺激治疗 4.失眠 TMS诱导的慢波可以加深睡眠和增强EEG慢波活动，另外，低频rTMS还能增强GABA能网络效率，帮助进入更长时间舒适的睡眠，理论上可以治疗失眠。一般可用低频刺激顶叶Cz后1cm处或右侧DLPFC，高频刺激左侧DLPFC。 二、经颅磁刺激治疗 5.癫痫 癫痫患者常常在发作前运动皮层兴奋性增高，表现为运动阈值降低，皮层间易化增强，皮层间抑制减弱。低频rTMS通过降低皮质兴奋性对癫痫有治疗作用，减少发作频度与发作时间。可用0.5-1Hz低频刺激病灶区或运动皮质区。 二、经颅磁刺激治疗 6.帕金森病 1Hz的rTMS刺激M1区可提高患者上肢尤其是手的动作频率。高频刺激辅助运动区（SMA） 也可改善运动迟缓症状，提高帕金森病统一评定量表（UPDRS）评分。小脑刺激：同侧小脑用连续的TBS（cTBS）模式刺激，效果甚至可以持续4周。高频刺激左DLPFC可改善帕金森患者的抑郁症状。 三、抗抑郁剂 阿米替林的临床常用剂量为150-250mg/d，多塞平的临床常用剂量为100-250mg/d，氯米帕明的临床常用剂量为100-150mg/d。 三、抗抑郁剂 2.选择性5-HT再摄取抑制剂SSRIS 药理机制：此类药有突触前神经元选择性抑制5-HT转运体再摄取的特点，使突触间隙5-HT含量更高，对NE和DA转运体作用小或无，因此具有更广的适应症和更小的副作用。 适应症：各种抑郁障碍和焦虑症、恐惧症、惊恐障碍、强迫症、创伤后应激障碍、恶劣心境等。 三、抗抑郁剂 副作用： ①恶心、消化不良、头痛、头晕、静坐不能、乏力、焦虑、失眠、出汗、性功能障碍等，严重的副作用为5-HT综合征，发生时除恶心、呕吐、腹痛、面部潮红、多汗、心动过速外，还有烦躁不安，心动过速，震颤，腱反射亢进和肌张力增高，逐渐出现高热、抽搐、呼吸困难、横纹肌溶解，进而出现蛋白尿、肾衰、休克和死亡，因此临床上应格外注意。 ②某些SSRIS（如帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明）突然停药时可出现停药反应，如嗜睡、震颤、失眠、焦虑、激越等。 三、抗抑郁剂 （1）氟西汀：是第一个在美国上市的SSRIS，镇静作用最轻，最具激活作用的SSRIS。 单次服药后达峰时间6-8小时，半衰期1-4天，因此即使停药也会与其他药物存在交互作用。 氟西汀可治疗抑郁症，同时对于强迫症、神经性厌食、经前紧张综合征、心境恶劣、惊恐障碍、社交恐怖及双相抑郁都有效。 常见的副作用有头疼、失眠、焦虑、紧张、激越、震颤、厌食、恶心等，20%-50%的患者可发生性功能障碍，男性表现为阳痿、射精延迟，女性性欲下降。 三、抗抑郁剂 氟西汀可以与很多5-