急性缺血性脑卒中与脑疝个体化分型脱水治疗.docVIP

急性缺血性脑卒中及脑疝个体化分型脱水治疗（原创） 全网发布：2011-06-23 20:52 发表者： HYPERLINK /doctor/DE4r08xQdKSLvx1oMj3KCctdxdDa.htm \t _blank 杨光福 (访问人次：1200) 关键词：急性缺血性脑卒中；大脑梗死；小脑梗死；脑干梗死；中风病；脑疝；个体化；分型；脱水 ?? 急性缺血性脑卒中（acute ischemic stroke,AIS）是指各种原因引起的脑部血流中断，导致局部脑组织缺血缺氧性坏死，发生不可逆性坏死的 HYPERLINK /jibing/naoxueguanbing.htm \t _blank 脑血管病。包括脑动脉粥样硬化性血栓形成、脑栓塞、腔隙性脑梗死等。属于中医学“中风病”范畴。AIS发病后脑体积增大、重量增加，进而发生脑水肿、颅内压增高、脑疝形成、甚则危及生命。脱水是AIS重要的治疗措施之一，对降低致残率、死亡率有重要价值。常用药物有甘露醇、甘油、甘油果糖、人血白蛋白、速尿、七叶皂苷钠等。根据病种、分型及个体不同，酌情选用一种、两种或以上药物交替使用，可减少脱水药物副作用的发生。甘露醇、甘油极少被代谢，且透过血脑屏障极慢，尤其是对血脑屏障尚未受损的细胞毒性脑水肿的患者，出现反跳现象少[1]。也有证据表明，小剂量甘露醇的效果并不比大剂量差[2] HYPERLINK / 1? AIS个体化分型脱水治疗 ?? 从临床实际出发，建议采用结构性影像CT、MRI结合 OCSP分型[3]个体化脱水治疗。脱水降低颅内压是AIS重要的治疗措施，重症患者可提早(24h)应用甘露醇、速尿、甘油果糖等，伴脑疝危象者，宜手术减压。对典型的脑梗死患者，主要是大、中梗死，多见于完全前循环梗死(TACI)，部分前循环梗死(PACI)和后循环梗死（POCI）。 1.1 幕上 AIS(大脑梗死)急性期CT分型脱水治疗 1.1.1 大梗死（1型）脑梗死病灶超过一个脑叶，病灶直径5cm以上。多见于PACI。多为大脑中动脉（MCA）近段、远段主干。少数为颈内动脉虹吸段闭塞引起的大片脑梗死。表现为三联征，即完全性大脑中动脉(MCA)综合征的表现：大脑的高级神经活动障碍，同向偏盲，偏身运动和／或感觉障碍。或有三联征的两个。脱水降低颅内压，是抢救患者生命的关键性措施之一，采用6432方案（全、半量），(以甘露醇为例，即20%甘露醇250ml 或125ml，q4h，连用6d，减为q6h，连用4d，减为q8h，连用3d，减为q12h，连用2d停脱水。20%甘露醇静脉滴注每日不超过750 ml，或全疗程甘露醇总量不超过1000g为宜。为减少甘露醇的用量，避免发生副作用，可与白蛋白加速尿、或速尿、或甘油、或甘油果糖等交替使用)。 1.1.2 中梗死（2型）脑梗死病灶小于一个脑叶，病灶直径3～5cm。多见于PACI。PACI有以上三联征的两个，或只有高级神经活动障碍，或感觉运动缺损较TACI局限。提示MCA远段主干或大脑前动脉(ACA)闭塞引起的梗死。有脑水肿征象者需抗脑水肿、降低颅内压，是改善患者预后的关键性措施之一，采用432方案（全、半量），(以甘露醇为例，即20%甘露醇250ml或125ml，q6h，连用4d，减为q8h，连用3d，减为q12h，连用2d停脱水。20%甘露醇静脉滴注每日不超过750 ml，或全疗程甘露醇总量不超过1000g为宜。为减少甘露醇的用量，避免发生副作用，可与白蛋白加速尿、或速尿、或甘油、或甘油果糖等交替使用)。 1.1.4?多发性梗死（3型）脑梗死多个中、小及腔隙梗死。多见于PACI及较重POCI，或较局限的PACI和较轻的POCI。按病情轻重情况，治疗以改善脑血循环为宜。脱水分别采用432方案（全、半量）或32方案（全、半量）治疗，选用药物同前。 1.1.3 小梗死（4型）脑梗死病灶直径1.6～3cm。多见于较局限的PACI、较轻的POCI。较局限的PACI：高级神经活动障碍，或感觉运动缺损较TACI局限。提示MCA各级分支或ACA分支闭塞引起的小梗死。治疗以中药制剂改善脑血循环为宜。给予小剂量脱水以消除脑水肿，采用32方案（全、半量），(以甘露醇为例，即20%甘露醇250ml或125ml q8h，连用3d，减为q12h，连用2d停脱水)。 1.1.5?腔隙性梗死（5型）脑梗死病灶直径1.5cm以下。表现为腔隙综合征。治疗以改善脑血循环为主，无需脱水。 1.2 幕下AIS(小脑梗死)急性期MRI分型脱水治疗 1.2.1 昏迷型(1型) 小脑梗死病灶直径＞5cm以上。有明显意识障碍，脑干受压明显，脱水降低颅内压，是抢救患者生命的关键性措施之一，应积极脱水，采用6432方案（全、半量）。脱水无效且进行性加重或脑疝征象者，紧急外科手术治疗 1