病历书写基本规范总结..docVIP

1、所有医疗文书一律使用A4大小的纸张 2、医务人员必须按照规定的格式内容，在规定时限内完成病历。 3、书写病历只能用蓝黑墨水或碳素墨水，同一医疗机构应使用一种颜色的墨水。需复写的病历资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔。 4、病历书写出现错字时，仅用蓝黑或碳素墨水在错字上划双横线，并保留原记录清楚、可辨；不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。同一页中，如果修改超过3处或累计超过10个字应重新书写。 5、修改病历者用红墨水在错字上划双横线，并在错字旁书写修改意见，并保留原记录清楚、可辨。审阅完成后，用红色墨水笔签全名，注明职称及修改时间。 6、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间。 (一)日期采用年、月、日的格式，如2011年9月28日 08:30；或写成2011.9.28 08:30。长期医嘱与临时医嘱中开具的日期，使用日在上、月在下的格式，如7月1日书写为1/7。 (二)病历中所有时间一律采用24小时制，如8点30分书写为08∶30。 7、特殊情况下授权委托人可用右手示指或拇指指纹代替签名。患者法定代理人、被委托人、患者近亲属或关系人拒绝签字时，可由医师写明拒绝签字情况并由两位以上医护人员签名证明。 8、入院时间与病史采集时间应准确到分钟，入院记录的诊断部分统一书写为“初步诊断”。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；患者入院不足24小时出院的，仅书写24小时内入出院记录，并于患者出院后24小时内完成；患者入院不足24小时死亡的，仅书写24小时内入院死亡记录，并于患者死亡后24小时内完成。 9、主诉字数不应超过20个，能导出第一诊断。主诉症状多于一项时，应按发生时间先后顺序分别列出，原则上不能用诊断名称代替主诉。 10、与现病史无紧密关系但仍需治疗的其他疾病另起一段在现病史中记录。 11、婚姻史与生育史合并为婚育史。 12、入院前所作的辅助检查与本次疾病相关的主要检查及结果应分类、按检查时间顺序记录检查日期及检查结果；如系在其他医疗机构所作检查，还应写明该机构名称、检查号。 13、初步诊断书写的位置应居中偏右侧开始书写；诊断内容另起一行，超过一项诊断时应按顺序编码。 14、书写入院记录的医师和审核病历的医师应签名，签名位置贴近右侧，姓名前要注明职称。 15、首次病程记录应在患者入院8小时内完成；不允许拷贝入院记录作为首次病程记录。 16、首次病程记录书写时要求第一行左顶格记录日期，应具体到分钟；居中书写“首次病程记录”。第二行起始空两格记录具体内容；记录结束的末端，同一行右顶格由记录医师签名，该行剩余空隙不够（少于1/3行）签名时，可另起一行右顶格签名。原则上不能空行。 17、日常病程记录，由经治医师书写，也可由进修、实习医务人员或试用期医务人员书写，但应由经治医师用红色墨水笔审核、签名。 18、病危患者应根据病情变化随时记录，每天至少一次，记录时间应具体到分钟；病重患者至少2天记录一次；病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。 19、手术前一天、术后连续3天、出院当天或出院前一天（次日早晨出院）也应书写病程记录。 20、上级医师查房每周不应少于2次。主治医师首次查房记录应于患者入院48小时内完成，副主任、主任医师负责首次查房者应于72小时内完成。书写时要求第一行左顶格记录日期和时间，居中书写“上级医师查房记录”标题。 21、转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。书写时要求第一行左顶格记录转出、转入日期和时间，居中书写“某某科转出（入）记录”。另起行空两格书写相关内容。 22、阶段小结应每30天之内记录一次。书写时要求第一行左顶格记录日期和时间，居中书写“阶段小结”。另起行空两格书写相关内容。 23、因抢救急危患者，未能及时书写抢救记录的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 24、有创诊疗操作记录应写在病程记录中；内窥镜、介入诊疗等有创诊疗操作另页书写。有创诊疗操作记录应在操作完成后即刻书写。书写时要求第一行左顶格记录日期和时间，居中书写有创诊疗操作名称。另起行空两格记录具体内容。 25、术后首次病程记录在患者术后应即时完成。 26、会诊记录应记录于专用的会诊单内，常规科间会诊记录由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成；科间急会诊时，会诊医师在会诊申请发出后10分钟内到达，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。科间会诊由住院总医师或主治及以上职称的医师完成。申请会诊医师应在会诊当日书写病程记录，记录会诊意见及执行情况。 27、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、特殊检查、特殊治疗同意书均应另页书写。 28、手术记录应在术后24小时内由手术者完成；特殊情况下由第一