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河北省人民医院医疗设备供方调查表 供方信息 供方企业名称 　 注 册 地 址 　 法 人 代 表 　 注册资金 万元RMB 经营许可证号 　 经营许可范围 　 电子邮箱 　 被授权代表 　 被授权人联系电话/手机 　 被授权人身份证 　 制造商授权 1、有 2、无 销售授权 1、有 2、无 产品信息 设备注册名称 　 设备注册型号 　 注 册 证 号 　 制 造 商 　 推荐考察用户 用户名称 联系人 联系电话 1 　 　 2 　 　 3 　 　 调查人意见 可参与竞争的设备名称 　 设备申请科室 　 计划名称 　 设备处负责人意见 　 请附上加盖公章的营业执照、经营许可证、产品注册证、制造商授权书和销售授权书。 备注：经营许可证范围只填写和投标设备有关的内容。 审表人： 填表日期： 供应商投标产品提供用户信息表 设备注册名称 　 设备注册型号 　 注 册 证 号 　 制 造 商 　 主 要 用 户（三甲医院） 用户名称 装机时间 联系人姓名 联系电话 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 主 要 用 户 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 备注 　 审表人： 填表日期： 资质资料清单 一、进口医疗器械产品： □营业执照 □医疗器械产品经营许可证 □医疗器械产品注册证 □制造商授权书 □法人代表授权书 □销售代表身份证复印件 □技术参数（纸质） □技术参数（电子版发至hbghshebeichu@126.com） □样本 二、国产医疗器械产品（经销商销售）： □营业执照 □医疗器械产品经营许可证 □医疗器械产品注册证 □医疗器械生产企业许可证 □制造商授权书 □法人代表授权书 □销售代表身份证复印件 □技术参数（纸质） □技术参数（电子版发至hbghshebeichu@126.com） □样本 三、国产医疗器械产品（制造商直销）： □营业执照 □医疗器械产品注册证 □医疗器械生产企业许可证 □法人代表授权书 □销售代表身份证复印件 □技术参数（纸质） □技术参数（电子版发至hbghshebeichu@126.com） □样本 销售用于消毒灭菌的医疗器械产品： 除相应提供一、二、三条中对应的资料外还需要提供卫生部消毒灭菌产品许可批件等。 四、非医疗器械产品： □制造商授权书 以下需供应商资质 □营业执照 □法人代表授权书 □销售代表身份证复印件 □技术参数（纸质） □技术参数（电子版发至hbghshebeichu@126.com） □样本 □属于非医疗器械产品的依据。 特别说明： 以上资质需要加盖供应单位的公章，资质证书要真实有效，按照顺序装订成册，封面上打印公司名称、产品名称、型号、制造商、销售代表、联系方式、电子邮箱、日期等。封面格式见下页。 封面：按要求制作 第一页：供方调查表 第二页：资质目录 有限公司 产品名称： 产品型号： 制 造 商： 销售代表： 联系方式： 电子邮箱： 2015年5 月 18 日