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解决问题工具箱 --- 是－非矩阵 字谜游戏 我们需要有效的策略，来快速地解决问题。 根本原因就象这个字谜一样。 你的问题只能被回答为“是”或“不是”。 从字典里随机取了一个词作为密码，提问什么样的问题可以把这个词找出来？ 是-非矩阵 何为“是-非矩阵”？ 是-非矩阵是字谜游戏的第一步 一个强有力的工具，用于找出根本原因的初始线索 总结出发生了什么问题；什么应该发生却没发生；在哪里、何时发生；在哪里、何时应该发生却没有发生。 解决问题团队在第一次会议上的有用工具。将团队的知识和已知信息列出，并列出还缺乏什么信息。 为什么“是-非矩阵”？ 是系统地解决问题的第一步，因为它将有用的已知信息呈现在整个团队面前。 是快速解决找到根本原因的有效方法。 SCC Confidential Prepared by: Stephen 主题 解决问题工具箱 5个“为什么” 是-非矩阵 问题解决树 解决问题工具箱 --- 5个“为什么” 5个“为什么” 在楼梯上摔了一跤。 “为什么”1: 忘记扶好楼梯扶手。 “为什么”2: 早晨上班时情绪激动，精神恍惚。 “为什么”3: 因为岳母来访的事情和老婆吵驾了。 “为什么”4: 岳母在家里住了一个星期了还不肯走。 “为什么”5: 为什么出了这件事故? 有一位员工断了一条胳膊。 老婆很爱她的妈妈。 “为什么”6: 你把根本原因藏在哪儿了？ 象侦探一样，我们是通过问问题来找出根本原因的。 象侦探一样，我们从最终结果着手，向回追查。 在找根本原因时，我们要从问题开始。 5个“为什么” 5个“为什么” 我们用5个“为什么”的方法来分析和解决质量问题。 5个“为什么”的分析方法有四个主要的组成部分： 了解情况 调查原因 解决问题 预防问题 5个“为什么” 第一部分: 了解情况 在第一部分，你需要: 识别问题 阐明问题 细分问题 列出可能的原因所在(PoC) 列出与问题有关的信息（时间、地点、频率等） 第二部分：调查原因 在第二部分里，你需要： 用5个“为什么”的方法找出根本原因 导致问题发生的原因 是什么原因导致问题没有被及时发现而流到客户那里？ 我们的系统为什么会让这种问题发生？ 5个“为什么” 第三部分：解决问题 在这一部分，你需要： 采取具体措施解决问题。至少是采取短期措施，以保护客户。 第四部分：预防问题 在这一部分，你需要： 采取具体措施（如防错），以确保问题不会再次发生 总结、分享所获得的经验教训 5个“为什么” 识别问题 (大，模糊，复杂) 阐明问题 ˉ 原因可能来自于哪里？ 原因所在 ( PoC ) “为什么” 1 原因 “为什么” 2 原因 “为什么” 3 原因 “为什么” 4 原因 “为什么” 5 ˉ 根本原因 ˉ 纠正措施 ˉ 经验教训 我们为什么 有这样的问题? 问题为什么 会到了客户那里？ 系统为什么 失效？ 5个“为什么” 调查根本原因 基础的因/果调查 问题发生在过程中哪一步？ “去看” 问题 实用的问题解决模型 5个“为什么” 漏斗 5个“为什么”-了解问题 第1步 识别问题: 在第1步，你需要知道问题的大概情况，但不需要知道细节。 你需要问自己：我知道什么？ 第2步 阐明问题: 为了对问题了解得更清楚，你需要问： 到底发生了什么事情？ 应该发生什么事情？ 第3步 细分问题: 如果有的话，把问题细分为一个个小的，具体的问题。 对于这个问题，我还知道其他的信息吗？ 还有其他的子问题吗？ 5个“为什么”-了解问题 第4步 列出可能的原因所在 (PoC): 你需要追踪问题发生的直接原因，问： 我需要去哪里找原因？ 我需要看什么？ 谁可能会提供与这问题有关的信息？ 第5步 列出与问题有关的信息: 什么时候？ 在哪里？ 什么事情？ 频率？ 程度？ 在问“为什么”之前， 先问这些问题。 这是很重要的。 5个“为什么”-调查原因 第1步 找出并确认导致问题发生的直接原因： 如果原因很明显，就确认它。如果原因不明显，则需考虑可能的原因并检查最可能的原因。基于事实确认直接原因。问： 为什么出现了这个问题？ 能看到问题的直接原因吗？ 如果不能，还有什么原因可能导致问题发生？ 如何检查最可能的原因？ 如何确认直接原因？ 第2步 用5个“为什么”的方法，建立因果关系图，从而找出根本原因。问： 找出直接原因可以防止问题再次发生吗？ 如果不能，还可以找出下一层次的原因吗？ 如果不能，可以找出可疑的下层原因吗？ 如何检查和确认下层原因？ 找出下层原因可以防止问题再次发生吗？ 5个“为什么”-调查原因 如果不行的话，继续问“为什么”，直至找出根本原因。 如果发现某个原因对于防止问题再次发生非常重要的话，你需要停下来，问： 找到问题的根本原因了吗？ 找出这个原因后能防止问题再