gao-调查表功能性语音障碍.docVIP

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gao-调查表功能性语音障碍

FAD患者出生及喂养方式调查 家长您好:为了调查FAD患者发病影响因素,尤其是FAD与患儿出生方式、喂养方式的关系,我们对您进行访谈,所有资料仅用于科研,希望您知情并同意。谢谢您的配合。 功能性构音障碍(functional articulation disorders,FAD)指患者的构音器官无形态异常和运动机能异常,听力、智力均在正常水平,语言发育大致达到4岁以上,发音错误表现为固定状态,但找不到明显原因的构音障碍。FAD是临床最常见的语音障碍,影响患者的日常交流和心理健康,成年患者甚至会影响工作及社会交往,降低生活质量。 一般资料 您与患儿的关系 联系电话 患儿出生日期: 年 月 日 您或您的家人发现患儿有发音障碍时,患儿年龄: 分娩方式 该患儿为第几胎 第一胎 ②第二胎 ③第三胎及以上 该患儿出生方式 自然分娩 ②剖宫产 ③前次剖宫产,本次顺产 ④试产后剖宫产 ⑤产钳、胎头吸引顺产 3.母亲对于分娩(无论是剖宫产还是自然分娩)的感受 过程顺利 ②不顺利 ③不记得 ④(他人)不知道 4.出生孕周 5.剖宫产的原因 6.母亲是否有疾病 ①是,疾病名称: ②否 7.患儿是否健康出生 ①是 ②否,合并有 8.分娩医院名称 ①三级医院 ②二级医院 ③乡镇卫生院 ④家庭 喂养方式 出生后由谁主要照料? 爷爷奶奶 (姥姥姥爷) 妈妈 保姆 其他 患儿1个月之前的喂养方式 纯母乳喂养 基本纯母乳喂养,偶尔喝过水和奶粉 高比例母乳喂养,母乳占80%以上 中比例母乳喂养,母乳占20%--80% 低比例母乳喂养,母乳占20%以下 象征性母乳喂养,偶尔吃母乳 完全人工喂养 其他,请描述 患儿1—4 月的喂养方式 纯母乳喂养 基本纯母乳喂养,偶尔喝过水和奶粉 高比例母乳喂养,母乳占80%以上 中比例母乳喂养,母乳占20%--80% 低比例母乳喂养,母乳占20%以下 象征性母乳喂养,偶尔吃母乳 完全人工喂养 其他,请描述 患儿4—6个月月后的喂养方式 纯母乳喂养 基本纯母乳喂养,偶尔喝过水和奶粉 高比例母乳喂养,母乳占80%以上 中比例母乳喂养,母乳占20%--80% 低比例母乳喂养,母乳占20%以下 象征性母乳喂养,偶尔吃母乳 完全人工喂养 其他,请描述 患儿养育过程中,是否使用过奶瓶 否,从未用过 是,偶尔用 是,经常用 使用奶瓶从出生后 天(月) 开始,频率每天 次,请选择:为了, 喝水 ②喝奶 ③其他 何时开始添加辅食? 3个月 4个月 5个月 6个月 6个月以上 其他,如果是早产儿,按照纠正月龄 添加辅食后,是否使用奶瓶? ①否 是,使用频率每天 次 患儿停止使用奶瓶喝水或者喝奶的年龄 患儿断奶(母乳)的年龄 母亲母乳喂养的经过是否顺利 是的 ②不顺利,遭受过很多困扰 母亲对于母乳喂养的困扰有哪些 ①母乳不足;②乳腺炎;③哺乳疼痛;④其他 母亲母乳喂养的感受有哪些? ①非常幸福;②感觉挫败;③很多遗憾

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