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美国在实施药学监护方面遇到的问题 李中东　王宏图　施孝金　陈妙英　印绮平 中图分类号：R97　文献标识码：C　文章编号：1001-2494(2000)08-0562-02　　美国的Hepler和Strand在1990年提出药学监护(pharmaceutical care)的概念并在美国得到广泛实施。国内药学界对其进行了大量的介绍［1～3］，希望在国内能得到逐步实施。本文重点就美国在实施药学监护过程中遇到的问题进行阐述，以期我国医院药学界在实践过程中加以避免，尽量少走弯路。 1　药品方面 　　历史上，甚至于目前，药师的最主要职责就是配制和分发药品。这种观念将给这些药师接受药学监护这一新概念带来不利，这是很容易理解的。医院药房的根本和发展基础就是不断建立更为优秀的药品配发体系。药品的历史定位也对药师们接受药学监护的职业理念带来不利影响，这也在一定程度上妨碍了药师们接受应对患者治疗转归负责这一基本事实。很明显的是，药学监护包括药品分发，药品治疗的良好结果有赖于在适当的时间给患者服用最适合的药品。但在药学监护的情形下，药师必将影响药品的选择、剂量和给药间隔的确定并负责说明药品的疗效。 2　服务方面 　　一心一意提供配方服务而不注重治疗转归的药师是不易接受药学监护这一概念的。虽然，医院药师在发展和提供新的临床药学服务方面已经作了很大努力，如：制定协议处方，感觉上距离患者较远；依据药动学参数进行剂量个体化调整，实际上与患者是最接近的。如果药物离开了有效和及时的临床服务的配合，那么对于患者有利的治疗转归就难以达到。但是，为了服务而服务是不能很好地培养药师关心患者健康，并为患者利益负责的专业素质。实施药学监护可在很大程度上弥补这种不足。 3　组织方面 　　有关药师实践行为的组织框架可能阻抑或激发药学监护的实施与推广。　　医院等级评审的实施已经表明，临床药学服务在组织有序的医院等卫生机构较容易开展。药物治疗决断的主要参与者是医师、药师、护士和患者，可归为一个结构团体。参与诊断的医师，由于有来自管理者所施加的压力而需缩减住院天数，因而期望临床药学服务能帮助他们早日达到治疗目标。再则，教学医院集中着临床药学和医学的教师们、药学生和医学生、药师和住院医师，他们对临床药师也有极高的期望。因此 ，当某个医疗机构要提高患者的治疗转归时，那便创造了对药学监护有利的环境和氛围。相形之下，相当一部分医疗机构对于提高患者治疗转归是口惠而实不至的。卫生行政组织基于患者治疗转归对医疗机构进行等级评议和考核，可能有助于打破部门之间的隔阂和推动药学监护在全院的开展。　　既然组织有序的医疗机构通常对药学监护给予宽松有利的氛围，那么，缺乏组织支持的机构，也不需要对药学监护人为地设置障碍。内部缺乏组织支持时，药师和医师可相互配合，药师可获取患者可能有法律问题的用药数据。然而，对药学监护而言，是不存在绝对障碍的。　　十分合格的药学监护服务既对住院患者，也对门诊患者提供服务，同样也适合独立社区内和社区间的医疗实践。在不同的实践环境中，提供的服务可以不同。但药学监护的要求是一致的。 4　医师护士等医务人员的态度 　　Hepler等［4］认为：“药学监护，作为一个相互合作的活动，不能与药物使用过程相关联的其他角色相脱离。实际上，药学监护是通过提高患者生命质量进而增进治疗效果的。” 药学监护同样必须提供给参与合作的医师和护士(所有治疗疾病、处方药物和参与用药的医务人员)。在医院内实施药学监护的经验告诉我们，药师和医师结合成团队关系比之单一的药师和单一的医师能够作出更好的药物治疗决定。药师和医师结合的概念，正好涵盖了药学监护的核心内容。　　当然也有不少人仍倾向于保持药师的传统角色。医师、护士和管理者也可能误解地臆测药师正试图侵入他们的工作领域，因而不正确地理解药学监护的目的，致使医师与其他医务人员联手一致反对，极力阻止药学监护的发展。药学监护不可能侵入另一个职业领域，到目前为止，尚无某一类人独霸这一职业领域。它的最终目的是提高患者的治疗质量，它也是所有医务人员一个共同的目标。只有医药护等紧密合作，才能达到这一目标。 5　制药公司 　　许多制药公司支持药学服务和药学监护的发展。但是，仍有一些人对药师和医师合作参与决定药物治疗很不安。这不能排除其对自己企业利益的考虑。　　药学监护的概念迟早将被药师、医务管理者、医师和公众所接爱。这也势必促使和要求药厂转变传统的市场营销行为(尽管这种市场行为在过去是成功的)。同时，药学界也期盼来自药厂的一些反对者(或许是与医师有较为密切关系的销售员及合作者)尝试研究药学监护和革新药学实践，进而认知医院药学所肩负的全新任务和责任。 6　经济补偿方法［5］ 　　随着医疗保险的出台和医疗竞争的加剧，对药学监护的需求将十分必然。药学实践的经济补偿方法可能