实用内科学14版-第15篇-内分泌系统疾病-第3章-第2节-7-8.docxVIP

七、先天性肾上腺皮质增生症张朝云 俞茂华先天性肾上腺皮质增生症（congenital adrenal hyperplasia，CAH）是指由于肾上腺皮质类固醇激素合成过程中某个酶的缺陷而引起的一组疾病，为常染色体隐性遗传性疾病。临床上90%～95%的CAH是21-羟化酶缺乏造成的。【病理生理】正常生理情况下，肾上腺皮质以胆固醇为原料合成皮质醇、醛固酮及睾酮，此生物合成过程需要多个酶的参与，如果由于基因突变而导致某个酶的功能异常，则会引起不同程度的皮质激素合成减少而其前体物质堆积，当酶的缺陷引起皮质醇合成减少，其对腺垂体的抑制作用减弱从而使ACTH分泌过多，后者刺激肾上腺皮质增生。临床表现取决于不同的酶缺陷及酶缺陷程度。若酶完全缺乏则相应激素分泌绝对不足，治疗不及时往往导致死亡。若酶缺乏不完全，肾上腺仍能合成一定量的皮质激素，首发症状可在15岁以后才出现，称为晚发型。如皮质醇减少可引起肾上腺皮质功能不足表现；雄激素增多可引起男性化、多毛、原发闭经；盐皮质激素过多可引起高血压、低血钾。先天性肾上腺皮质增生常由于下列几种酶缺乏所致：21-羟化酶（P450C21）、11β-羟化酶（P450C11）、3β-羟类固醇脱氢酶、17α-羟化酶（P450C17）、胆固醇侧链裂解酶（P450cholesterol side-chain cleavage enzyme，P450scc）及类固醇合成快速调节蛋白（steroidogenic acute regulatory protein，StAR）（表15-3-8）。表15-3-8 肾上腺皮质及性腺中酶缺乏所引起的激素分泌异常表现酶缺陷影响器官激素分泌异常分泌减少分泌增多肾上腺皮质性腺C21羟化酶肾上腺皮质皮质醇，醛固酮17-羟孕酮，17-酮类固醇（包括脱氢表雄酮等雄酮代谢产物）C11羟化酶肾上腺皮质皮质醇，醛固酮11-去氧皮质酮（DOC），11-去氧皮质醇（S）及17-类固醇（包括脱氢表雄酮等）C18羟化酶肾上腺皮质醛固酮皮质酮（B）C17羟化酶肾上腺皮质＋性腺皮质醇17-酮类固醇，睾酮及雄激素11-去氧皮质酮（DOC），皮质酮（B）C17～18羟化酶肾上腺皮质＋性腺皮质醇，醛固酮17-酮类固醇，睾酮及雄激素11-去氧皮质酮，皮质酮C3 β羟化酶肾上腺皮质＋性腺皮质醇，醛固酮睾酮、雌激素Δ5孕烯醇酮，17-酮类固醇胆固醇侧链裂解酶、StAR肾上腺皮质＋性腺皮质醇，醛固酮17-酮类固醇，睾酮，雄激素胆固醇【诊断与治疗】由于晚发型患者首发症状常为卵巢功能紊乱或多毛等男性化表现，故先天性肾上腺皮质增生须与产生雄激素的卵巢肿瘤、肾上腺肿瘤、多囊卵巢综合征和特发性多毛等相鉴别。肾上腺皮质肿瘤除无功能的以外大多可产生皮质醇或醛固酮，少数可产生雄激素的肿瘤往往只见于女性患者，其24小时尿17-酮类固醇（17-KS）明显升高，地塞米松（2mg/d×7天）试验能抑制17-KS到正常水平或抑制50%以上提示为增生，否则为肿瘤。地塞米松抑制试验亦有助于鉴别先天性肾上腺皮质增生与多囊卵巢综合征或卵巢肿瘤，因前者血浆睾酮水平可被地塞米松所抑制。且肾上腺原因所致男性化的患者血中脱氢异雄酮含量增高。成年女性患者如24小时尿17-KS高达100mg，17-羟类固醇中度升高或正常而临床上男性化较快者可能为癌。癌肿对地塞米松抑制试验和ACTH兴奋试验无反应。必须注意临床上腺癌较多见。此外还可通过肾上腺X线分层摄片、CT、磁共振（MRI）、B超、肾上腺核素扫描、静脉肾盂造影、肾上腺静脉造影等方法鉴别肾上腺增生、腺瘤、癌，并予定位。女性假两性畸形必须与男性假两性和真两性畸形鉴别，可采用口腔黏膜细胞涂片法鉴定染色体检查。性早熟生殖器巨大畸形必须与其他原因的性早熟，如体质性及下丘脑性性早熟相鉴别。本病睾丸小，后两者睾丸大，且尿17-KS仅轻度增高为特征（表15-3-9）。（一）21-羟化酶缺乏（21-hydroxylase deficiency）此型最常见，占90%～95%，在人群中患病率约为1/10 000至1/15 000，男女相等。如近亲结婚则患病率增高。本病临床上可分为经典型（包括单纯男性化型、失盐型）和非经典型，后者更为常见。注：N：正常；↑：增高；↓：减少；17-KS：17-酮类固醇；17-OHCS：17-羟皮质类固醇；DHEA：脱氢表雄酮；THS：四氢-11-去氧皮质醇；THDOC：四氢-11-去氧皮质酮；THB：四氢皮质酮表15-3-9 六种先天性酶缺乏所引起的不同临床表现和尿中激素代谢产物先天性酶缺乏肾上腺皮质功能不全高血压男性化性器官发育异常尿检查发现17-KS17-OHCS醛固酮孕三醇孕二醇THSTHDOCTHBP450 C21（C21-羟化酶）失盐型＋(＜1/3)－＋女：假两性畸形↑N-↓↓↑↑N-↓↓↓不失盐