台湾制MIT微笑产品验证制度原产地认定表格式(需签章后 - 鞋技中心.DOC

*麻煩簽名後，連同「樣品」郵寄給驗證機構(鞋技中心)。 臺灣製MIT微笑產品驗證制度原產地認定表 填表須知： 1.本表應於驗證機構於辦理原產地現場評核時使用。 2.產品明細應包括產品名稱、型號與規格。 3.產品規格係指長短、大小、重量、等級．．．等。 4.產品超過一項以上時，應依序在欄內冠以1.2.3. ．．．項次，並與所列C.C.C. CODE及產品名稱對齊。 5.請於驗證機構赴現場評核時檢附相關佐證資料備查。 申請人切結： 1.本表內容及相關佐證資料均已據實填報，並遵守?臺灣製產品MIT微笑標章推動及管理辦法?、?臺灣製MIT微笑產品驗證制度推動及管理要點?及「原產地證明書與加工證明書管理辦法」之規定，如有不實或有違法情事，願依貿易法第二十八條及刑法偽造文書罪規定受罰。 2.本人並同意經濟部工業局及委託行使公權力之單位，於MIT微笑標章推動與管理及產業輔導的特定目的範圍內，得依法使用本人個人資料。 產品明細 (如不敷使用，可另加表格或以附件方式填寫) （同申請書第3頁，可不需重複填寫） 1 產品名稱 型號 規格 分類號列 原料 成品 2 產品名稱 型號 規格 分類號列 原料 成品 原產地認定評核自評欄位 (下表1~3項基本條件請擇一填寫) （第一類產品適用第2項） 基本條件 1 境內完全取得或完全生產 (原產地證明書及加工證明書管理辦法第四條) 1.1 本貨品原材料在國內完全取得 請由下列敘述擇一勾選，並檢附佐證資料： □境內挖掘出之礦貨品證明文件。 □境內收割或採集之植物貨品證明文件。 □境內出生及養殖之活動物證明文件。 □境內活動物取得之貨品證明文件。 □境內狩獵或漁撈取得之貨品證明文件。 □我國註冊登記之船舶自海洋所獲取之漁獵物及其他貨品或以其為材料產製之貨品證明文件。 □自我國領海外具開採權之海洋土壤或下層土挖掘之貨品證明文件。 □境內所收集，且僅適用於原料回收中使用過之物品或製造過程中所產生之賸餘物、廢料證明文件。 1.2 在我國境內取材自前述生產之貨品 1.□生產製程文件 (必要條件，請檢附佐證資料) 2.有協力製造者，請由下列敘述擇一勾選，並檢附佐證資料： □協力業者清單 □委託製造合約書、訂單或報價單 □其他有關本項之佐證資料：______________________________ 2 號列變更 (原產地證明書及加工證明書管理辦法第五條第一項第一款) 2.1 成品與其原材料歸屬之我國海關進口稅則前六位碼號列相異 應同時檢附下列三項佐證資料 ■原材料(原物料)清單 ■貨品(成品)清單 ■我國海關進口稅則中有關該項貨品及其原材料、原物料條次影本 2.2 貨品之加工、製造或原材料之製程在我國 1.□生產製程文件(必要條件，請檢附佐證資料) 2.有協力製造者，請由下列敘述擇一勾選，並檢附佐證資料： □協力業者清單 □委託製造合約書、訂單或報價單 □其他有關本項之佐證資料：______________________________ 3 附加價值 (原產地證明書及加工證明書管理辦法第五條第一項第二款) 3.1 成品與其原材料歸屬之我國海關進口稅則六位碼號列相同 應同時檢附下列三項佐證資料 □原材料(原物料)清單 □貨品(成品)清單 □我國海關進口稅則中有關該項貨品及其原材料、原物料條次影本 3.2 重要製程或附加價值率超過百分之三十五 應同時檢附下列二項佐證資料 □原材料(原物料)進口價格證明文件 □貨品(成品)銷售價格證明文件 特殊原產地條件 (僅第一類產品擇一項填寫) 特殊條件 1 ■重要製程作業均在國內完成 (參考實施規章，請檢附重要製程製造商名細) (1)袋包產品從針車、成型等作業均在臺灣完成。 (2)拉桿軟箱產品從成型（前/後片、中隔片組合）、後整（內裡打釘、蜂巢版安裝、車架、輪子、手把）等作業均在台灣完成。 (3)拉桿硬箱產品（ABS/PC/PP）從箱體壓模、成型組裝等作業均在台灣完成。 2 □重要零組件百分之五十以上在國內製造，且成品組立在臺灣(參考實施規章，請檢附重要零件製造商名細) 驗證機構評核欄 (業者請勿填寫) 驗證機構 財團法人鞋類暨運動休閒科技研發中心 驗證申請編號 019 評核日期 年 月 日 評核人員意見： 符合□軟袋製程(針車、成型) □軟箱製程(成型、後整) □硬箱製程(箱體壓模、成型組裝) 評核人員： (簽章) 評核結果 □通過原產地認定 □未通過原產地認定，原因：