急诊室应用无创通气的趋势noninvasive trends in emergency.ppt

一、机械通气的概念 机械通气是指借助机械的力量，把空气或氧气送入肺内，使之代替生理或辅助呼吸的治疗方法。其工作原理是建立气道口与肺泡间的压力差，吸气时气体被正压压入肺泡，呼气时气体随胸廓和肺脏的被动回缩而排出体外。机械通气可取代或部分取代自主呼吸，缓解呼吸肌疲劳。 有创、无创呼吸机仅是相对的概念 有创呼吸机 无创呼吸机 无创机械通气 可用于无创机械通气的呼吸机-1 涡轮供气压力限制型呼吸机 “经典无创呼吸机” 低压力高流量，漏气补偿较好 模式较少 监测功能简单 若完善监测及报警功能，亦可用于有创通气 可用于无创机械通气的呼吸机-2 危重症呼吸机（ critical care ventilator) “传统有创呼吸机” 模式多样、监测与报警功能完善的多功能呼吸机 安装无创机械通气软件（漏气补偿） 有创与无创机械通气的关系 有创机械通气 呼吸机与气管插管或气管切开患者连接 NPPV的三大主体 合适病人 呼吸机 连接装置 无创正压通气的方法 体位(患者舒适或头高30度以上） 呼吸机的选用 同步性能---全自动吸呼转换 （最好同时具备压力上升时间、呼气阈值可调） 动力来源---电动，涡轮性能 最大压力，最大漏气补偿能力 （OSA—20cmH2O,COPD—20-30cmH2O) 模式选择 (OSA—CPAP/S,COPD---S/T) 监测和报警 (近心端压力监测---IPAP,EPAP,VT,LEAK) 无创通气的参数 触发相关（I-trigger） 控制相关 吸气相气道正压（IPAP） 呼气相气道正压（EPAP） 压力上升时间（Rise Time） 吸气时间（Ti） 频率 切换相关（E-trigger） 吸气触发（I-trigger） 病人触发-用于S 流速触发 压力触发 流量自动追踪 （auto-flow track） 时间触发-用于T 呼吸频率的设置 ？ 呼气触发（E-trigger） 流速切换-用于S 时间切换-用于T 吸气时间 吸呼比 吸气相气道正压（IPAP） 大小和潮气量相关，合适潮气量的最小压力 为了获得更好的人机械协调性，初始值4-8cmH2O 经过5-20分钟逐步增加至合适的水平 最大值不宜超过25cmH2O，以免超过食道下端贲门括约肌张力而引起胃肠胀气 呼气相气道正压（EPAP） 初始值4cmH2O PEEP效应 Ⅰ型呼衰时可适当上调 辅助呼吸肌动用明显时可适当上调 压力上升时间（Rise Time） 触发吸气后压力达到目标压力的速度 压力上升的时间 通常为0.05～0.1s 压力上升的斜率 通常设为 75%左右 参数适应性调节 5-----20分钟 有创机械通气应用指征 机械通气的应用指征尚无统一的标准，动态观察病情的变化很重要。经过积极的治疗，情况无改善或恶化，宜尽早应用机械通气。尽可能避免等到呼吸心跳将要停止或甚至已经停止后再考虑用机械通气。严重呼衰患者，如合并存在下列情况时，宜尽早建立人工气道，进行机械通气。 1.意识障碍，呼吸不规则 2.气道分泌物多且有排痰障碍 3.有较大的呕吐反吸的可能性，如球麻痹或腹胀呕吐者 4.全身状态差，疲乏明显者 5.严重低氧血症或（和）CO2潴留，达危及生命的程度（如PaO2≤45mmHg PaCO2≥70mmHg） 6.合并多器官功能损害者 机械通气方式 1.控制通气（CV）：通气量及通气方式全部由呼吸机决定，与自主呼吸无关。分压力控制通气和容量控制通气。 2.辅助通气（VA）：通气量（或压力）由呼吸机决定，单由自主呼吸机触发，呼吸频率、吸呼气时间比随自主呼吸变化，可理解为控制模式同步化。 3. 辅助/控制通气（A/C）是上述两种通气方式的结合，自主呼吸能力超过预设呼吸频率为辅助通气，低于预设呼吸频率为控制通气。 4. 间歇指令通气（IMV）是控制呼吸与自主呼吸的结合。预先设定较低的强制通气频率，在强制通气的间隔时间内，患者可自由进行自主呼吸。 5. 同步间歇指令通气（SIMV）即IMV同步化，SIMV的每次强制通气都由患者的自主呼吸来触发。SIMV也可以看成是自主呼吸与辅助呼吸的结合。 6. 压力支持通气（PSV）每次通气都由患者的吸气努力来触发，并接受预先设定的支持压力。吸气流速、潮气量、呼吸频率受自主呼吸能力及通气压力的双重影响，是目前最常用的通气模式。无自主呼吸的患者不能使用。 7. 持续气道正压（CPAP）呼吸机在整个呼吸周期中只提供一恒定的压力，整个通气过程由自主呼吸完成。其作用相当于PEEP。 呼吸机参数的设定 FiO2：＞50%时需警惕氧中毒。原则是在保证氧合的情况下，尽可能使用较低的FiO2。 VT:一般为6～15ml/kg，实际应用时需根据血气和呼吸力学等监测指标不断调整。对VT的调节以避