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真空机器制品 修理依赖书
真空機器製品 修理依頼書
→修理を依頼される際には、本用紙(裏、表2ページ)に必要事項を明記の上、修理を
依頼する機器に添付して下さい。
!修理依頼書に必要事項が記入されずに送付されてきた場合、修理ができず返却するこ
とがありますので、必ず記入して下さい。
▼故障状況
できるだけ詳しく記載して下さい。
▼装置名/型式 ▼シリアルNO.
/ ▼納入年月日
▼装置使用状況の詳細
使用図を付け、できるだけ詳しく記載して下さい。
1.装置と接触した物質一覧
a) b) c)
d) e) f)
g) h) I)
2.上記1.の物質の取り扱いにおける諸注意
3.前ページ1.をこぼしたり、漏れたり、人体に接触した場合の対応策
4.その他の注意事項
▼宣言
修理を円滑に行うため、どちらかにチェックマークを入れて下さい。
□ 有毒性、放射性、その他危険性のある物質ではありません。
◎送付した製品は安全性に問題がないことを保証します。
有毒物質、その他危険性のある物質はポンプで吸引していません。又、製品とも一切接触し
ていません。
反応製品は有毒ではありませんし、危険性のある物質でもありません。
製品はPCB、PCT、及び同種の物質の、吸引または接触は、していません。
オイル及びポンプで吸引した物質は全て排出してあります。
□ 有毒性、放射性、その他危険性のある物質です。
製品と接触、吸引したそれぞれの有毒物質、またはその他危険性
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