真空机器制品 修理依赖书.DOC

真空機器製品　修理依頼書 　→修理を依頼される際には、本用紙（裏、表２ページ）に必要事項を明記の上、修理を 　　依頼する機器に添付して下さい。 　！修理依頼書に必要事項が記入されずに送付されてきた場合、修理ができず返却するこ 　　とがありますので、必ず記入して下さい。 ▼故障状況 　　　できるだけ詳しく記載して下さい。 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ▼装置名／型式　　　　　　　　　　　　　▼シリアルNO.　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　／　　　　　　　　　　▼納入年月日　　　　　　　　　　　　　　　　 ▼装置使用状況の詳細 　　　使用図を付け、できるだけ詳しく記載して下さい。 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 １.装置と接触した物質一覧 　　a)　　　　　　　　　　　b)　　　　　　　　　　　c)　　　　　　　　　　　 　　d)　　　　　　　　　　　e)　　　　　　　　　　　f)　　　　　　　　　　　 　　g)　　　　　　　　　　　h)　　　　　　　　　　　I)　　　　　　　　　　　 2.上記１．の物質の取り扱いにおける諸注意 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ３．前ページ１．をこぼしたり、漏れたり、人体に接触した場合の対応策 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ４．その他の注意事項 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ▼宣言 　修理を円滑に行うため、どちらかにチェックマークを入れて下さい。 　□　有毒性、放射性、その他危険性のある物質ではありません。 　　　◎送付した製品は安全性に問題がないことを保証します。 有毒物質、その他危険性のある物質はポンプで吸引していません。又、製品とも一切接触し ていません。 反応製品は有毒ではありませんし、危険性のある物質でもありません。 製品はPCB、PCT、及び同種の物質の、吸引または接触は、していません。 オイル及びポンプで吸引した物質は全て排出してあります。 　□　有毒性、放射性、その他危険性のある物質です。 　　　製品と接触、吸引したそれぞれの有毒物質、またはその他危険性