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空表 - 天津国土资源和房屋管理局
采矿权（地热）注销备案申请表
行政许可中心编号： 申报日期： 年 月 日
申报
单位
(人) 采矿权人 经济类型 单位地址 区（县） 道（路、街） 号 法人或负责人 办公电话 移动电话 申报人 身份证号码 移动电话 代理人 身份证号码 移动电话 E-mail 邮政编码 采矿许可证编号 地热井编号 地热井位置 停止开采时间 X坐标 Y坐标 成井日期 井 深 成井温度 报废井类型 □开采井 □回灌井 热储层 报废原因 井口 井管 封堵方案 封井施工单位 地热矿产资源补偿费 交纳情况 采矿权使用交纳情况 申报人承诺：
本表填报的内容及提交的所有材料真实，并对其实质内容的真实性负责。如有任何虚假，将承担一切后果及法律责任，与许可机关无关。
申报单位（人）： （签章） 法人代表 （签字） 年 月 日 报送文件：
1、交回采矿许可证正本、副本
2、地热采矿权注销申请
3、地热井封堵施工情况报告
4、地质资料汇交证明
天津市国土资源和房屋管理局 制表
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