保健食品销售类经营许可证-申请书.docVIP

NO： 保健食品销售类经营许可证 申请书 经营者名称（盖章或签字）： 申请日期： 年月日 敬告 申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的 义务。 中请人应当如实向许可机关提交存关材料和反映真实情况，并对中请 材料的真实性、有效性、合法性负责。 提交的申请材料应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注 明与原件一致，并由中请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。 提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。 写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。 在中请许可过程中，中请人应当认真阅读中请书的内容。 填报说明 经营者名称应当与营业执照上标注的名称?一致。 社会信用代码（身份证号码）栏参照营业执照填写社会信用代码， 无社会信用代码的填写营业执照号码；无营.业执照的机关、企、事 业单位、社会团体以及其他组织机构，填写组织机构代码；个体经 营者填写相关身份证件号码。 本申请书内所称法定代表人（负责人）包括：①企业法人的法定代 表人；②个人独资企业的投资人；③分支机构的负责人；④合伙企 业的执行事务合伙人（委派代表）；⑤个体工商户业主；⑥农民专 业合作社的法定代表人。 填写住所、经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间 号，住所应与营业执照（或组织机构证、相关身份证件）内容一致。 申请人应选杼主体业态和经营项目，并在□中打V。 本申请书内所称食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食 品质量安全负责人。附中报资料 资料名称 《食品销售类经营许可证中请书》； 营业执照或者其他主体资格证明文件复印件； 与食品经营相适应的主要设备设施布局、操作流程等文件； 食品安全自查、从业人员健康管理、进货查验记录、食品安全事故处 置等保证食品安全的规章制度； 利用自动售货设备从事食品销售的，申请人还应当提交自动售货设备 的产品合格证明、具体放置地点，经营者名称、住所、联系方式、食 品经营许可证的公示方法等材料； 申请人委托他人办理食品经营许可申请的，代理人应当提交授权委托 书以及代理人的身份证明文件。 《食品经营许可证》申请表 经营者名称社会信用代码 (身份证号码）住 所省（区/市）市(区/州/盟)县乡(镇/街道)村（路/弄)门牌号码经营场所省（区/市）市（区/州/盟)乡(镇/街道）村（路/弄)门牌号码经营场所面积平方米实体门店□是，□否省（区/市）市（区/州/盟）乡(镇/街道）村（路/弄）门牌号码仓库地址街（R/市）市（区/州/盟)县(如冇）(镇/街道）村（路/弄)门牌号码省（区/市）市（区/州/盟）乡(領/街逬）村（路/弄)门牌号码□商场超市□食品批发者□便利店□食品动售货销售者□食品店□网络食品销售者食品销售主体□药店 □市场内食品销售者□专营店市场业态备注：1.是否含网络经营：□是,□否；如开展网络经营，请填写:网站地址2.利用自动售货设备从事食品销售：□是，□否。 食品销售经营 项目□保健食品销售连锁经营□是 □否连锁品牌经营方式□自营□加盟总部名称总部住所总部联系人总部电话总部e-mail申请副本数（份）有效期（年）经济性质□企业□个体工商户□农民专业合作社职工人数（人）应体检人数（人）邮政编码E-mail保证申明 中请人承诺，木屮请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文木 均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产 生的一切后果。 申请人签字（盖章）： 委托代理人签字： 年月日 年月日 法定代表人（负责人）情况登记表 姓 名性 另IJ民族/W籍职 务户籍登K住址证件类型证件号固定电话移动电话法定代表人（负责人）签字： 年月日 备注：食品经营单位法定代表人（负责人）应当M行以下承诺（声明），丼签 字加盖单位公章。 法定代表人（负责人）承诺（声明）： 本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和 食品安全管理人员所在的食品经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、 生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。同时，本单位将严格遵守《食 品安全法》的规定。 谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。 签字（盖章）: 年月 U 食品安全专业技术人员、食品安全管理人员情况登记表 人员 分类姓名性别民族/ 国籍户籍登记住址