课长-胜山.DOC

様式第1号(第5条関係) 課　長 ????? 副担当 担　当 課　員 整理番号 勝山市岩屋オートキャンプ場使用許可申請書（ 正 ? 副 ） 平成　　　年　　　月　　　日 勝　山　市　長　殿 団体名 住　所 申請者 代表者 連絡先　℡ 下記のとおり使用したいので許可くださるよう申請します。 使用日時 　　　年　　　月　　　日　午前?後　　　時　　　分～ 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　月　　　日　午前?後　　　時　　　分 (ただし、宿泊は午後１時～翌午前１１時、休憩は午前１０時～午後５時厳守します。) 使用目的 使用人員 使用する 施設及び 用具 ???????????ＡＣ電源有 区画 テント 張 ???????????ＡＣ電源無 区画 寝具 組 テントサイト 張 炊事用具 組 環境整備費(小学生以上) 名 バーベキューセット 組 使用の心得 条例、規則及び裏面の使用者心得等に定めのある事項を遵守します。 使用責任者並びに 火気責任者 (２０歳以上の者) (　使　用　責　任　者　) 住 所　 氏 名 電 話　　　　　　　　　　年齢　　才 (　火　気　責　任　者　) 住 所 氏 名 電 話　　　　　　　　　　年齢　　才 その他の 特記事項 　　　　　　　　　　　申請どおり 上記の申請については、次の条件を附して許可します。 　　　　平成　　　年　　　月　　　日 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　殿 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　勝山市長 許可印 (　条　件　) 使 用 料 (円) ???????????ＡＣ電源有 テント ???????????ＡＣ電源無 寝具 テントサイト 炊事用具 環境整備費(小学生以上) バーベキューセット 合　　　　計  岩屋オートキャンプ場使用者心得 １　使用を開始するときは、使用許可書を管理人に提示してください。 ２　利用者は、次の事項を守ってください。 　（１）使用責任者を決めて、使用する施設内の秩序を保持すること。 　（２）火気責任者を定めて、火災の予防に細心の注意を払うこと。 　（３）収容人数は、所定人員の範囲内とすること。 （４）公の秩序を乱したり、施設等をき損しないこと。 （５）鳥獣類を捕獲し、又は殺傷しないこと。 （６）指定、若しくは指示した場所以外へ車両を乗り入れ、又はキャンプ及びたき火等をしないこと。 （７）農林産物を損傷及び採取したりしないこと。 （８）許可を必要とする施設等の使用を終えたときは、管理人の点検を受けること。 （９）特別の設備や工作物を設置する場合は、必ず事前に許可を受けること。この場合の準備や撤去は、使用者が安全かつ速やかに行うこと。 （10）管理上支障をきたすような行為をしないこと。 （11）その他管理人の指示に従うこと。 ３　使用者が次の各号の一に該当するときは、使用の条件を変更し、使用を停止し、又は許可を取り消すことがあります。 　（１）使用の目的を変更したとき。 　（２）２に掲げる事項を守らないとき。 　（３）使用の権利を譲渡したとき。 ４　３の措置によって使用者は損害を受けても市は補償の責任を負いません。 ５　市長及び管理人は伝染病疾患又は精神に異常がある者の入場を制限したり退場させることができます。 ６　施設等をき損、又は滅失したときは、速やかに届け出るとともに、その損害を賠償してください。 ７　使用後は責任を持って施設等の清掃、整頓を行ってください。