医学影像(放射、CT、核磁)医疗质量管理考核标准.docVIP

附件四、医学影像（放射、CT、核磁）医疗质量管理考核标准（100分） 考核项目 考核标准 分值 考核方法 扣分及原因 得分 1、科室质量管理 1、科室有质量与安全管理小组； 2、质量与安全管理小组有质控方案及质控计划； 3、按质控计划开展质控检查工作。 12 1、无医疗质量管理小组扣3分； 2、无质控方案扣4分； 3、无质控工作计划扣3分； 4、质控计划未落实扣2分。 2、医疗安全管理 1、制定放射安全事件应急预案并组织演练； 2、如实记录差错事故与整改记录，并每月总结一次； 6 1、无应急预案扣3分，未开展演练扣1分； 2、差错事故漏记一次扣0.5分，每月未总结扣1分； 3、无《差错记录》本扣2分。 3、依法执业管理 严格执行人员准入制度，技术人员持有执业许可证、上岗合格证。 5 检查科室排班表，无执业资格单独值班一例扣1分。 4、紧急意外管理 1、有《紧急危重意外抢救预案》（含药物过敏、突发病情意外），有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程； 2、科室有必要的紧急意外抢救药品器材，抢救设备齐备并处于应急状态，抢救药品齐备处于有效期，基数固定，有交接、有记录。 6 1、科室无抢救预案扣3分，无与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程，分别扣1分； 2、缺少抢救设备扣1分； 3、缺少抢救药品扣1分； 4、帐物不符扣1分； 5、无交接检查记录扣2分。 5、设备校正维护管理 1、有专人负责对设备进行定期校正及维护； 2、每月对仪器设备进行一次检查调试，做好完整的保养及维护并记录于《保养维护记录》中。 5 1、无《保养维护记录》扣3分，无记录每次扣1分； 2、设备运行完好率＜95%，扣1分； 6、危急值管理 1、科室建立危急值报告和登记制度； 2、科室建立相关危急值项目与标准； 3、按操作程序复查、及时通报并登记； 4、及时、准确记录危急值，有月统计总结分析。 9 1、科室未建立危急值报告和登记制度扣3分； 2、科室未建立相关危急值项目与标准扣3 分； 3、未及时通报扣2分；未登记扣1分，登记项目不全扣0.5分； 4、无《危急值报告本》扣3分，无总结分析扣2分。 7、重点病例随访管理 1、有重点病例随访与反馈制度； 2、开展临床随访，对住院的放射、CT、MRI诊断报告重点阳性病例进行随访。进行阳性诊断与手术、病理诊断、出院诊断对照或根据临床科室及患者反馈情况进行认定，统计诊断相符、漏诊、误诊情况，并记录于《重点病例随访记录》本中； 3、建立质量控制标准，定期进行检查质量评价，对诊断的相符、漏诊、误诊情况进行自查、总结、分析整改。 9 1、无重点病例随访与反馈制度扣3分； 2、无《重点病例随访记录》本扣3分，记录不详扣0.5分／例； 3、科室无质量评价自查分析总结资料扣3分。 8、疑难病例讨论管理 1、有疑难病例分析与读片制度； 2、每月应进行疑难病例、误诊病例读片、讨论，并记录于《疑难病例讨论记录》本中。 5 1、无疑难病例分析与读片制度扣2分； 2、无《疑难病例讨论记录》本或未讨论扣3分，记录不详扣1分。 9、集体阅片管理 有集体阅片制度； 每月全科集体评片记录于《集体阅片记录》本中。 5 无集体阅片制度扣2分； 2、无《集体阅片记录》本或每月无全科评片记录分别扣3分。 10、医学影像资料的质量管理 1、保证医学影像资料质量： （1）CR、DR甲级片率＞60%，废片率＜1%； （2）CT、MRI甲级片率＞95%，废片率＜0.5%； 2、大型X线机检查阳性率≥50%，CT检查阳性率≥60%，MRI检查阳性率≥60%，影响诊断与手术后符合率≥90%； 3、放射、CT、MRI每月对检查废片率、甲级片率、阳性率与诊断符合率进行登记、统计自查与总结分析。 7 1、无《放射、CT、MRI影像资料质量统计记录本》扣2分； 2、无《放射、CT、MRI影像资料阳性率统计记录本》扣2分； 3、考核指标率不达标，每降低或升高1个百分点扣0.5分。 4、科室无质量评价自查分析总结资料扣3分。 11、医学影像报告与审核制度管理 1、对特殊的阳性发现与特殊的阴性报告有上级医师复核、更正报告制度； 2、对错误的诊断报告有上级医师的更正、重新报告制度； 3、有报告审核制度。 6 1、对特殊的阳性发现与特殊的阴性报告无上级医师复核、更正报告制度扣2分； 2、对错误的诊断报告无上级医师的更正、重新报告制度扣2分； 3、无报告审核制度扣2分。 12、医学影像诊断报告管理 1、要求书写规范，内容准确、表达清楚，无非专业用语，图像描述与诊断结论符合，检查报告能为临床提供有效信息； 2、报告由具备资格的人员审核签发； 3、医学影像诊断报告时限：普通平片报告时间≤90分钟。CT、MRI等大型设备