健; 康; 告; 知; 书.PDF

健  康  告  知  书 保单号码： 被保险人姓名： 以下一项或几项答“是”请在备注栏中注明姓名、问题号码及详细情况。对本投保单及告知内容，本公司承担保密义务。 被保险人 投保人 询问事项（如保险条款中涉及对投保人保险费豁免事项且变更投保人，投保人栏必须填写） 是 否 是 否 1、近期体况：最近一年您是否有新发或以往既有的身体不适？如反复头痛、头晕、眩晕、胸痛、胸闷、咳嗽、咯血、气喘、肝 □ □ □ □ 区不适、腹痛、血尿、便血、紫癜、皮肤黄染、消瘦（体重在3个月内下降超过5公斤）。被保险人的身高     厘米， 体重     公斤。投保人的身高     厘米，体重     公斤。 2、近期诊治：您最近一年是否接受过医师的诊查、治疗、用药、住院或手术建议？ □ □ □ □ 3、您在过去2年内是否做过以下一项或几项检查？（若是，请在备注栏告知检查项目、时间、原因、地点及结果。）血压、血 □ □ □ □ 液和尿液检查、肝／肾功能检查、心电图、X光、超声检查、CT、MRI、内窥镜及其他检查。 4、您过去曾否住院？请写明您经常就诊的医院名称                                。 □ □ □ □ 5、您是否患有、被怀疑患有或接受治疗过以下一种或几种疾病： A神经系统及精神疾病：如多发性硬化、癫痫、眩晕症、脊髓病变、重症肌无力、巴金森氏症、精神病、抑郁症、神经官能 A □ □ A □ □ 性疾病等；脑中风、脑瘤、脑动／静脉血管瘤及畸形、短暂性脑缺血、脑炎、脑膜炎等？ B 五官科疾病：如白内障、青光眼、高度近视（800度以上）、视神经或视网膜病变、中耳炎、鼻息肉、咽喉部疾病等？ B □ □ B □ □ C循环系统疾病：如高血压、冠心病、先天性心脏血管疾病、先天性心脏病、心脏瓣膜病、风湿性心脏病、风湿热、主动脉 C □ □ C □ □ 瘤、肺心病、心肌病、心律失常、传导阻滞、心包炎等？ D呼吸系统疾病：如慢性支气管炎、肺气肿、支气管扩张、尘／矽肺、肺结核、肺纤维化、哮喘、胸膜炎等？ D □ □ D □ □ E 消化系统疾病：如肝炎病毒携带、肝炎、脂肪肝、肝硬化、肝肿大、胆结石、胆囊息肉、胰腺疾病、慢性胃炎、肠炎、消 E □ □ E □ □ 化道溃疡或出血、穿孔、溃疡性结肠炎、疝、肠梗阻等？ F 泌尿及生殖系统疾病：如肾炎、肾小球疾病、肾病综合征、肾功能衰竭、肾囊肿、肾结石、生殖器官疾病等？ F □ □ F □ □ G内分泌及结缔组织疾病：如糖尿病、甲状腺或甲状旁腺疾病、肾上腺疾病、脑垂体疾病；白血病、血友病、紫癜症、贫 G □ □ G □ □ 血、脾脏疾病；类风湿性关节炎、风湿病、红斑狼疮、胶原病、白塞氏病、免疫性疾病、肌肉骨骼关节疾病等？ H癌症、肿瘤、腺瘤、息肉、囊肿、结石、血管瘤、性病、皮肤疾病，任何包块或肿物等？ H □ □ H □ □ I 先天性疾病、遗传性疾病、脑外伤后综合症、内脏损伤、急／慢性中毒、职业病等？ I □ □ I □ □ J 上述未提及的疾病及征候？ J □ □ J □ □ 6、身体残疾情况：有无智能障碍，有无脊柱、胸廓、四肢、五官、手指、足趾畸形或功能障碍？有无言语、咀嚼、视力、听 □ □ □ □ 力、嗅觉、四肢、及中枢神经系统机能障碍？ 7、是否有吸烟嗜好；若是，请说明每天     支，约     年。 □ □ □ □ 8、是否有饮酒嗜好；若是，请说明：饮用□啤酒□葡萄酒□白酒或洋酒，每天     两，饮酒     年。 □ □ □ □ 9、家族史栏：您的父母、子女、兄弟姐妹中，是否有人出现上述5-6项情况？ （若是请在备注栏详述） □ □ □