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新泽西州医院护理援助计划参与申请书第一部分– 个人资讯
新澤西州醫院護理援助計劃
參與申請書
身份、收入和資產證明必須隨附於本申請書。請將全部所需文件的副本寄送至：HackensackUMC, 100 First
Street Suite 300, Hackensack, NJ 07601 收件人：財務援助部。請勿寄送文件的正本，因為我們不會退還該等
文件。
第一部分 –個人資訊dddddddddddddffdddddddfddddddddd
1.患者姓名 2.社會安全號碼
（姓氏） （名字） （中間名）
3. 申請日期 4.初始服務日期 5.要求的服務日期
年 月 日 年 月 日 年 月 日
6.患者的街道地址 7.電話號碼
8.城市、州及郵遞區號 9.家庭成員人數*
10.美國公民身份 11.在新澤西州居住滿3 個月的證明
是 否 申請中 是 否
12.擔保人姓名（若非患者） 13.患者是否有保險承保？ 是 或 否
公司名稱
（姓氏） （名字） （中間名）
地址
合資格家庭成員，包括申請人
姓名 出生日期 社會安全號碼 職業 月薪
____________________________________________________________________________________
第二部分 –資產標準
14.個人資產
15.家庭資產
16.資產包括
A. 現金
B. 儲蓄賬戶
C. 支票賬戶
D. 存單/個人退休金賬戶
E. 房產權益（主要住所除外）
F. 其他資產（短期國庫券、可流轉票據、公司股票和債券）
G. 總計
______
*家庭成員人數包括自己、配偶和未成年子女。孕婦計為兩名家庭成員。
第三部分 –收入標準ddddDdd dddddddddddddddddddddddd
在判定醫院護理援助的資格時，配偶的收入和資產必須用於一名成人；父母的收入和資產必須用於一名未成年子女。收入證
明必須隨附於本申請書。
收入乃基於服務日期前十二個月、三個月或一個月的收入來計算。
患者/家庭總收入等於下列金額的較少者：
過去12 個月 過去3 個月X 4 過去1 個月X 12
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