急诊专项（焦点）超声心动图 - american society of echocardiography.pdfVIP

急诊专项 （焦点）超声心动图 美国超声心动图协会 （ASE）及美国急诊医师学院 （ACEP）共识 福建医科大学附属协和医院心内科/福建省冠心病研究所 陈良龙（翻译） 校译：章韧 （Ren Zhang），MD，PHD，Hendrick Medical Center,Abilene,TX 历经50 年的应用，超声心动图已成为有症状患者心脏评估不可或缺的一线 检查。设备的小型化、探头技术的改进与住院医师培训项目和专业实践教程的实 施促进了各专业 （如急诊医学）将针对性心脏超声 （focused cardiac ultrasound， FOCUS）整合到医疗实践中。在急诊科中，FOCUS 已成为急诊内科医师的基本诊断 工具，用以床旁快速检诊、启动紧急临床治疗与分流决策。 由美国超声心动图协会 （ASE）及美国急诊医师学院 （ACEP）制定的共识， 不仅阐述了FOCUS 在患者紧急诊疗中的重要性，也强调了与全面超声心动图的互 补性。作为急诊室与超声心动图室关系演化的一部分，共识概述了FOCUS 在临床 实践中的应用范畴。虽然由急诊科医生开展的不稳定患者的心脏超声检诊常接受 其它专项超声的检查申请 （如为低血压患者探查腹主动脉瘤、破裂的异位妊娠、 外伤所导致的腹腔出血），但共识的内容限定于FOCUS 的心脏应用。因此，共识 将不详细讨论急诊科全面经胸和经食道超声的重要性。 专项心脏超声与全面超声心动图 FOCUS 的主要作用在于对有症状患者作出及时评估。评估的主要内容包括心 包积液、心腔相对大小、整体收缩功能及容量状态 （表1）。血管内容量状态可 通过左室大小、心室功能状态、下腔静脉大小及其呼吸时相变化作出判断。此外， FOCUS 尚可用于指导侵入性操作如心包穿刺，或观察静脉起搏电极的位置。 1 表1. 急诊科有症状患者的FOCUS 检查内容与目标 1. 评估心包积液 2. 评估心脏整体收缩功能 3. 检测明显右心室和左心室扩大 4. 评估血管内容量状态 5. 引导心包穿刺引流术 6. 确定静脉起搏导线位置 FOCUS 可疑诊其他病理诊断 （心内肿物、左室血栓、瓣膜功能、节段性室壁 运动障碍、心内膜炎、主动脉夹层），但推荐进一步全面超声心动图检查或请心 脏专科会诊。准确的血流动力学评估 （心腔内压力、瓣膜病理及舒张功能）需额 外的全面超声心动图技术培训。 当 FOCUS 所见与临床表现不符合时，应进行全面超声心动图或其他影像学 检查。在紧急情况下，FOCUS 获得的临床状况与诊断信息与全面超声心动图可明 显不同，但两者在后续章节列举的优化患者管理方面作用一致。急诊超声的应用 价值，包括FOCUS 及其它重要的急诊超声应用将在ACEP 手册中讨论。 专项心脏超声的检查所见 心包积液 研究表明FOCUS 在检查内科和外伤患者心包积液有高敏感性和特异性高。多 平面及多声窗探查可提供更准确的信息。同时应认识到心包填塞是一个临床诊 断，除发现心包积液、积血及血栓外，也应包括临床征象如低血压、心动过速、 奇脉和颈静脉怒张。虽然FOCUS 可检出右室舒张充盈延迟、右房或右室舒张期塌 陷等心包腔压力升高的迹象，但全面超声心动图检查带来的二维和多普勒可提供 能证实或排除血流动力学受损及监测血流动力学变化。此外，由于FOCUS 不能发 现局限性少量心包积液，若临床高度怀疑而FOCUS 未能证实，应申请全面超声心 动图检查或其他影像学检查。 在外伤患者中，有血流动力学意义的心包积液可能仅是少量、局限性积液， 而心包出血可表现为血块形成，但其血流动力学紊乱程度可能很明显。在这些血 流动力学不稳定的患者中，初步治疗之前常无法及时获取全面超声心动图检查。 需行紧急心包穿刺时，从剑突下、肋弓下或其它经胸透声窗探查最浅积液声 2 像可帮助确定最佳的进针路线。在危重患者中，若能在床旁快速确定可经皮引流 的心包积液，则超声指引较无超声指引心包穿刺术成功率更高及并发症发生率更 低。注射振荡的生理盐水有助于穿刺针的定位。 心脏整体收缩功能评价 FOCUS 可用于评估左室整体收缩功