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编号：（由收件单位统一填写） 我为科学写剧本 2017年杭州市科普剧创作与表演大赛 参赛报名表 剧目名称： 创 作 者： 作品数量： 创作者所在单位/机构： 参赛组别 □ 学生组 □ 成人组 组织机构 所在学校/单位/机构 负责老师 联系地址 邮 编 联系方式 手 机 座 机 序号 姓 名 性别 年级 班级 剧本名 是否 原创 备注 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 （不够可自行增加） 签章 负责人签名： 单位盖章： 年 月 日 年 月 日 （作品入选后将签署《知识产品承诺与授权书》） - 2 -