欲参加户外活动体验者,请确认并填写以下项目。.PDF

＜＜戶外活動體驗 参加同意書 兼 健康聲明書＞＞ 戶外活動基於天候狀況等因素考量是否如期進行或取消，以及全程有經驗的指導員同行，並不屬於高危險性的活動體 驗。但仍有突發事故及受傷的可能性發生。上述狀況了解者，請確認以下的項目。 欲參加戶外活動體驗者，請確認並填寫以下項目。 1. 我了解在自然環境下從事戶外活體驗所伴隨的危險性，並聽從指導員的判斷及指示。若在 上述條件外發生身體或精神上的傷害，我們並不負任何責任。 2. 我了解戶外活動體驗現場沒有任何醫療設備，當主辦單位認為有必要送醫時，我會遵循主 辦單位所選擇的醫院送醫、急救、治療。 3. 以下針對我目前的身體健康狀況做聲明： ①我在進行戶外活動體驗前的6小時內不喝酒。 （ 是 ・ 否 ） ②我目前身體狀況良好並有充足的睡眠。 （ 是 ・ 否 ） ③我沒有循環系統及呼吸系統的疾病。 （ 是 ・ 否 ） ※回答「否」者，請在以下特別註明。 （ ） ④我現在沒有因為③以外的疾病或受傷至醫院看診。 （ 是 ・ 否 ） ※回答「否」者，請在以下特別註明。 （ ） ⑤我在戶外活動體驗上不需要特別的醫療協助。 （ 是 ・ 否 ） ※回答「否」者，請在以下特別註明。 （ ） ⑥我目前沒有懷孕。 （ 是 ・ 否 ） ⑦除了上述以外的項目，我並不需要擔心身體的健康狀況。 （ 是 ・ 否 ） ※回答「否」者，請在以下特別註明。 （ ） 4. 針對貴公司在戶外活動體驗所拍攝的照片／影片，我同意貴公司得使用於雄獅旅遊集團的網頁、 臉書、推特等網頁。 （ 是 ・ 否 ） ※ 日後若希望上述網站停止刊登照片或影片，也將針對您的需求將照片／影片下架。 ＊＊我已確認這份參加同意書兼健康聲明書的所有內容，特此聲明＊＊ 行程參加日 年 月 日 姓 名 性 別 男 ・ 女 出生年月日 年 月 日 （ 歲） □□□―□□ 住 所 （ ） - 關係（ ） 緊急連絡人 ※請填寫連絡人電話，萬一事故發生時，作為緊急連絡人 監護人簽名（參加者未 滿18 歲） ※ 針