无锡市异地就医人员申请表和申请流程-201309.docVIP

申请流程： 定点医院(需不同等级，限3家以内)盖章 = 户籍所在地街道盖章 = 社保中心或办事处申请 申请地点： 申请规定： 官网地址： 无锡市异地就医人员申请表 姓名 身份证号码 医保 性质 社保 代码 工作单位 单位代码 异地居住地址 省 市(区) 邮编 申请异地就医理由 约定异地医疗机构 医疗机构名称 医疗机构名称 医疗机构名称 医疗 级别 医疗 级别 医疗 级别 约定医院意见 （盖章） 年 月 日 约定医院意见 （盖章） 年 月 日 约定医院意见 （盖章） 年 月 日 单位意见 （盖章） 年 月 日 异地医保经办机构意见 （盖章） 年 月 日 社保中心审批 经办人： 年 月 日 本人是否同意个人账户现金支付方式 □同意 □不同意 选择方式√ 签名： 年 月 日 注：1、参保人员因公因私长期（6个月以上）居住外地，包括异地安置的离、退休人员和长期驻外地的在职人员，办理异地医疗手续后，可在当地约定医疗机构就医。未办理异地医疗手续的长住外地参保人员，在外地诊治所发生的医疗费一律不予报销。 2、参保人员在办理异地医疗手续时，可在当地选定3家不同等级的公办医疗机构，作为就医的定点医疗机构。 3、异地就医人员在约定医疗机构发生的医疗费用，先由个人现金垫付，然后凭《无锡市参保人员异地就医证》、门诊病历、出院小结、医疗费结算单据、费用明细清单、医疗保险病历证、《社会保障卡》等，到规定的医疗经办机构按有关规定审核报销。对超出规定范围所发生的医疗费用，医疗保险经办机构不予支付。对医疗个人账户现金支付的人员，按照发放通知内容上的规定，进行报销。 4、当年发生的医疗费用截止至次年3月底结清，逾期不予报销。 5、个人账户现金支付方式选择限养老金已办理异地领取手续，并参加本地医疗保险的企业退休人员。