和ESD：我们的经验-张予蜀.pptVIP

食管高级别上皮内瘤变 食管高级别上皮内瘤变，局灶癌变 食管高级别上皮内瘤变 狭窄 食管巨大平滑肌瘤 狭窄 胃窦高级别上皮内瘤变 胃窦高级别上皮内瘤变，局部癌变 胃窦高级别瘤变伴局部癌变 胃间质瘤内镜下剜出 胃间质瘤内镜下剜出 胃窦脂肪瘤ESD 胃孤立性纤维性肿瘤ESD术 直肠类癌ESD术 直肠侧向发育型肿瘤EMR 隧道内镜切除黏膜下肿瘤-贲门下间质瘤 隧道内镜切除黏膜下肿瘤-食管平滑肌瘤 POEM（经口内镜下肌切开术） 贲门失弛缓 并发症-出血和穿孔 大多数出血发生在术中或术后24小时内 术中及时止血与术后仔细处理暴露血管是防止出血的主要方法 当发生穿孔时，大多可通过内镜下金属夹夹闭穿孔部位，然后行保守治疗多能治愈。一般在术中均能及时发现，临床上常见的有腹膜、纵隔或皮下气肿和气胸，可及时进行减压及引流等治疗。 经验与教训 熟练掌握EMR 熟悉ESD的每个步骤 熟悉ESD各种器械的特性、操作要点、简单障碍的自我调试和修复 熟悉ERBE的特性、参数设置 经验与教训 病变的判断：范围、深度、表面形态、pit分型和毛细血管分型 染色：方法的选择、染色剂的特点和物理特性 标记：Flex刀、双极电刀、APC 注射：进针部位，方向 切开：第一刀的切开部位、切开方向、切开的轴线 剥离：合适的剥离刀的选择，刀头的方向和操控，补充注射的时机，预防出血的判断和实施 标本：口侧肛侧的判定、再染色、标本的固定、固定液、大体标本的大小测量 如果操作过程中意识到时间太长或者患者一般状况变差，需要及时更改操作方式，尽快结束ESD，可选用较大较硬的圈套器 较浅的黏膜切开会使ESD时间延长， 黏膜肌层中的淡黄色的细条状纤维化可干扰病灶向中央的挛缩 如果在黏膜下层发现一根稍大的血管，应及时进行电凝，可使用IT刀、勾刀、双极刀或热止血钳 ESD术中一旦发现穿孔，需立即进行处理，可使用金属夹和/或尼龙绳 食管穿孔-钛夹封闭 固有肌层暴露和损伤 左图：ESD后溃疡基底见固有肌层暴露（箭头）以及其表面轻微损伤（短箭头）；右图为ESD术后溃疡的清洁的基底 固有肌层暴露和损伤-纵隔气肿？ Digestive Endoscopy (2011) 23, 221–226 食管和胸主动脉周围气泡 期待…… 成立小组 模拟训练 熟练器械 默契合作 规范流程 * * EUS和ESD—— 我们的经验 南京市第一医院消化科 张予蜀 重要通知 超声内镜穿刺针-(22G) 超声内镜检查的适应症 判断消化系统肿瘤的侵犯深度 判断有无淋巴结转移 确定消化道黏膜下肿瘤的性质和起源 判断食管静脉曲张程度和治疗效果 显示纵隔病变 诊断胆囊及胆总管中下段良恶性病变 胰腺良恶性病变的诊断 结肠和直肠良恶性病变的诊断 内镜超声导引下的介入技术 EUS引导下细针吸取细胞学检查（FNA） EUS引导下消化道及其周围囊肿的穿刺和内引流 EUS引导下细针注射治疗（FNI） EUS引导下腹腔神经丛阻滞术（CPN） EUS引导下胰胆管造影（EGCP） EUS引导下肉毒杆菌毒素（BTX）注射 EUS引导下硬化治疗和组织粘合剂治疗 EUS引导下穿刺对内镜切除的辅助作用 EUS-FNA 针对粘膜下肿物 肿大淋巴结 消化管周围器官占位病变 胰腺病变 纵膈病变 腹腔病变 纵隔肿块——结节病 胃体黏膜下肿物——间质瘤 胃窦早癌-中分化腺癌 窦小弯糜烂-高级别上皮内瘤变 胆总管结石 慢性胰腺炎 伴胰管扩张 肺门占位-肺癌 肝占位-胆管细胞癌 FNA 胰头 胃间质瘤 胃神经鞘瘤 十二指肠球部杜氏病 十二指肠错构瘤 经验 较准确的判断黏膜下肿物的起源，性质不能确定 胆胰疾病是难点 熟悉正常和变异的解剖结构 内镜操作技术熟练（十二指肠镜） 熟悉穿刺针的特性和操作步骤 从切开到ESD 在2004年一月10日，第七届胃肠道肿瘤内镜治疗大会上，Dr. Daizo Saito展示了注射、黏膜切开和黏膜下层剥离的技术，并命名为ESD（Endoscopic submucosal dissection） ESD IT刀 IT-2 Flex刀 三角刀 勾刀 OLYMPUS GIF Q260J 副送水功能（water jet） 先端部外径：9.9mm ? 钳道内径：3.2mm 透明帽 ERBE ICC200 Endo Cut Forced, Soft 凝固 切开 APC 热止血钳 其他 钛夹 圈套器 喷洒管 尼龙绳 注射针 掌握适应症-仍存争议 早期胃癌：①分化型黏膜内癌，无溃疡形成时无论肿瘤大小；②分化型黏膜内癌，有溃疡形成时肿瘤直径≤3cm；③ 黏膜下SM1浸润分化型癌，肿瘤直径≤3cm； 食管病变：局限于黏膜层ml、m2者、m3或sml病变表面直径不超过2.5cm者、无淋巴管侵犯且黏膜固有层浸润深度≤25μm者； 结直肠病变：直径2cm的肿瘤，其腺