収受栏 A4判 - 美里町.DOC

　　収受欄　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　Ａ４判 課　長 副課長 主　幹 主　査 合　義 担　当 　　　　　　　　 　　　　　　　　 給水装置工事竣工検査申請書　[正?副本各１部] 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　年　　月　　日 　美里町水道事業 　町 長　原 田 信 次　様 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(法人は所在地、名称、代表者名) 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所 　　　　　　　　　　　　　　指定工事業者　名　称　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電　話 　下記のとおり、給水装置工事が竣工したので検査を申請します。 お客様番号 申込書収受日 ※収納事項 台帳記録 収納 申請受付 検査受付 第　　　　　　号 平成　年　月　日 量水器口径φ　　 ㎜ 検査手数料　　　 円 申込者（設置所有者） 住所　　　　　　　　　　　　　　　　氏名 工事施行場所 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　【　　街区－　　画地】 工事の種別 □新設【φ　　㎜】 □改造（増設含）[□増径?□減径φ　　㎜?φ　　㎜] □撤去【分水閉止による給水契約の解除】 添　付　書　類 □平面図　□立面図　□工事施行確認票　□工事記録写真 竣工検査結果通知 施工完了年月日　　平成　　年　　月　　日 検査職員　職名　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　 上記工事の竣工検査を行った結果、合格したので通知します。 平 成　　年　　月　　日 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　美里町水道事業 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　町 長　原 田 信 次 給水装置工事施工確認票　?正本１部?　　　　　A４版 工事施行場所 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　【　　街区－　　画地】 申込者（装置所有者） 住所　　　　　　　　　　　　　　　氏名 調査□道路等工事箇所の構造及び既設水道管、他企業者が管理する埋設物の有無並びに周辺 　　　の状況、 　　□水道事業者及び各行政機関との関連調整、協議及び許可等の有無を確認すること。 図面□工事箇所が確認できるよう、道路等の経路、目標となる建物等が記入されていること。 □方位、土地、建物の位置、構造及び道路等周辺の状況がわかりやすく描写されている 　　　こと。 　　□平面図、立面図双方が整合し、配管の経路、口径、材質、延長が記入されていること。 　　□メーター、止水栓の位置がオフセット図に記入されていること。 　　□分岐部から末端の給水用具等までの区間に構造及び材質の基準に適合した材料を使用 　　　し、かつ適正な工法がとられていること。 　　□分岐部からメーター付近までの区間に指定材料が使用されていること。 現場□給水管の口径、延長、経路及び給水用具等の位置が竣工図と一致すること。 　　□メーター及び止水栓（筺、桝類を含む）は、逆付け、片寄り、傾きがなく、水平に取 付けられていること。 　　□メーターの位置は、損壊のおそれがなく、検針、交換に支障がないこと。 　　□給水管は、所定の埋設深さが確保されていること。 　　□配水管に影響を及ぼすおそれのあるポンプが直接連結されていないこと。 　　□水の汚染、破壊、浸食、逆流、凍結等の防止対策がなされていること。 　　□クロスコネクション（誤接合）がなされていないこと。 　　□給水管及び給水用具は、性能基準適合品が使用され、適切な接合がされていること。 機能□通水後、給水用具からの吐水量及びメーター、給水用具の動作状態を確認する。 耐圧□充水、空気の排気、加圧（1.75Mpa、２分程度）、継手部分の脱落その他以上のない 　　　ことを確認すること。 水質□水栓から採水し、臭気、味、色、濁り、遊離残留塩素（0.1mg／?以上）を確認する 　　　こと。 上記のとおり、水道事業者との連絡調整及び工事に関する技術上の管理並びに構造及び材質 の基準に適合していることの確認その他の施工状況について、確認しました。 平成　　年　　月　　日 　　　　検査職員　様 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　指定工事業者名 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　主任技術者氏名　　　　　　　　　　　　　　 A４版 竣工平面図　 ?正?副本各1部? 工事施行場所 【　　街区－　　画地】 申込者（装置所有者） 住所　　　　　　　　　　　　　　　氏名 （縮尺はS＝1／100～1／200程度）