经营许可证申请表.docVIP

附件2： 编号：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 危险化学品经营 许可证申请表 申请企业　　　 　　　　　　　　 经 办 人　 　 　 填表日期　　　 　　　　　　　　 延安市安全生产监督管理局制 应提供资料内容和要求 一、企业申请危险化学品经营许可证时，应当向审批机关提交下列资料，并对其真实性负责： （一）危险化学品经营许可证申请表； （二）安全生产规章制度和岗位操作规程目录清单； （三）企业主要负责人和安全管理人员安全资格证书、电工操作证书（复印件）； （四）企业工商营业执照或预名核准通知（复印件）； （五）安全生产责任保险或风险抵押金缴纳证明（复印件）； （六）危险化学品事故应急预案备案登记表。 二、带有储存设施的危险化学品经营企业，在申请危险化学品经营许可证时，还应提交下列文件资料： （一）储存设施有效证明文件或租赁证明文件（复印件）； （二）储存设施新、改、扩建的，应提交危险化学品建设项目安全设施竣工验收意见书（复印件）。 三、储存设施最大容量构成重大危险源的，还应提交下列文件资料： （一）重大危险源备案证明材料； （二）专职安全生产管理人员的学历证书、技术职称证书或者危险化学品安全类注册安全工程师资格证书（复印件）。 四、带有储存设施的危险化学品经营企业，在延期申请时还应提交危险化学品企业安全生产标准化达标证（书复印件）或安全现状评价报告。 企业名称 企业地址 申请类型 新申请□ 延期换证□ 变更延期□ 联系人 手机号码 企业类型 国有□ 集体□ 股份制□ 私有□ 法人代表 负责人 登记机关 注册资本 固定资产 职工人数 技术管 理人数 安全管 理人数 经营场所 地址 产权 自有□　　　租赁□　　　承包□ 储存设施 地址 建筑结构 储存能力 产权 自有□　　　租赁□　　　承包□ 主要管理 制度名称 申请危险化学品经营范围 剧毒化学品 成品油（液化气） 其他危险化学品 品名 规模 用途 品名 规模 用途 品名 规模 用途 申请经营方式 批发□ 零售□ 经营企业法人代表或负责人签字： （单位盖章） 年　 月 　日 危险化学品安全监管科审核建议：　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　 科长签字：　　　　 年 月 日 局长办公会审查意见： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 分管局长签字：　　　　　 年 月 日 局务会行政许可决定: (单位盖章) 局长签字： 年 月 日 经营许可证载明事项 企业名称 企业地址 法人代表 或负责人 企业类型 经营范围 经营方式 许可证有效期 年 月 日至 年 月 日 4