‘潜伏结核感染’ 筛检之流行病学思考.pdf

「潛伏結核感染」 篩檢之流行病學思考 ■阮聖元　台大醫院胸腔內科醫師 結核感染後之自然病史(Natural history) 結核病是一個古老的傳染病 ，雖然經過許多醫師及研究者的努力 ，至今仍無法完全了 解結核菌在人體中蟄伏至發病的詳細過程 。但根據過去所累積的流行病學研究資料 ，學者 們已建構出肺結核感染的自然病史假說 。現今的假說認為健康人在受到結核菌感染之後 ， 一部分受感染者會直接發展成活動性結核病 ，但部分受感染者不會立即發病 ，而是成為潛 伏結核感染(Latent tuberculosis infection)的狀態 ，在潛伏結核感染的患者身上 ，結核菌可 長期潛存在宿主體內再伺機發病(Reactivation) 。據估計 ，潛伏結核感染患者在一生中 ， 約有-10%的機率會發病成為活動性結核病(Lifetime risk of TB) ，尤其以受到感染後的一 年內發病的機率最高 ，就發病的比例而言 ，約有一半的潛伏結核感染的發病 ，會發生在受 感染後的前兩年 ，其餘的發病則分布於兩年後至死亡的期間。在肺結核低盛行率的歐美國 家 ，潛伏結核感染的發病是活動性結核病的主要來源 ，所以潛伏結核感染的篩檢及治療 ， 自然成為公共衛生上重要的議題 。 上述的肺結核感染自然病史假說提出已久 ，但由於其資料來源年代已相當久遠 ，近年 來也有學者質疑這個自然病史模型的正確性 ，例如荷蘭的學者分析荷蘭2002-2011的肺結 核接觸者的資料(Sloot 201. Am J Respir Crit Care Med) ，他們發現肺結核接觸者中，後 來亦被確診為活動性結核病的個案 ，依其發病的時序推測 ，有多數被確診為活動性結核病 的接觸者 ，其實是與指標個案同期發病的活動性肺結核個案(Coprevalent TB) ，而非受感 染後成為潛伏結核感染 ，之後再發病成為活動性肺結核的情形 。另接觸者經篩檢被診斷有 潛伏結核感染者 ，五年的發病率只有2.% 。有關結核病自然病史的疑義 ，目前仍有待後 續的研究來釐清 。 2 防癆雜誌2016年春季號 2016年春季號 潛伏結核感染的診斷方法 從肺結核感染的自然病史中，我們知道診斷 「潛伏結核感染」，是結核病防疫工作中 的重要一環 。但現今在醫學上仍沒有直接的方法 ，可以檢驗出人體內是否潛伏著結核菌 ， 而必須利用間接的方法 ，測量人體對結核菌的免疫反應來推斷感染狀態 。目前臨床上可以 使用的檢驗方法 ，包括 「結核菌素皮膚測驗」(Tuberculin skin test, TST) 、以及 「丙型干 擾素釋放檢驗」(Interferon- γrelease assays, IGRA) 。其中結核菌素皮膚測驗的使用已 有百年歷史 ，累積相當多的研究資料 ，本文將以結核菌素皮膚測驗為例 ，探討執行潛伏性 結核感染篩檢時 ，應有的流行病學思考 。若以 「丙型干擾素釋放檢驗」來診斷潛伏結核感 染 ，以下原則亦可類推 。 疾病盛行率對診斷工具之影響 我們利用核菌素皮膚測驗來診斷潛伏結核感染 ，其最終目的是為找出將來會發病成為 活動性肺結核之患者 。根據過去的流行病學資料可知 ，一般的核菌素皮膚測驗陽性者 ， 終其一生的結核發病風險為- 10% ，意即檢驗值為陽性者 ，真的會有病(發病)的機率為 -10% ，此即為陽性預測值(Positive predictive value, PPV)的概念 。-10%的陽性預測值 水準其實並不理想 ，換言之 ，每診斷100名核菌素皮膚測驗陽性者 ，其中有90-9名患者 根本不會發生活動行結核病 ，或根本不需要預防性治療 。所以若欲使用核菌素皮膚測驗 ， 來對一般民眾進行大規模的潛伏結核感染的篩檢 ，並施予預防性治療 ，其實是不可行的。 但目前中央衛生單位卻可利用核菌素皮膚測驗 ，來對高感染風險族群進行潛伏結核感染的 篩檢 ，找出檢驗陽性者並施予預防性治療 ，這其中的差別 ，在於不同的族群有不同的背景 結核病發病盛行率 ，而導致同一種診斷工具的陽性預測值 ，在不同的族群中有頗大的差 異 。以下我們將剖析疾病盛行率對診斷工具之陽性預測值之影響 。 診斷工具之 「陽性預測值」會受疾病盛行率(Prevalence)所影響 某一診斷工具之陽性預測值 ，與該目標疾病盛行率之關係 ，可由下列關係式來表示 。 所謂陽性預測值(PPV)即為 「檢驗值為陽性者其結果真為陽性的比率」，以公式