常见疾病病因和治疗方法——重症肌无力.pptVIP

第二节 重症肌无力 （myasthenia gravis，MG）; 概念：重症肌无力是乙酰胆碱受体抗体（AChR-Ab）介导的、细胞免疫依赖的及补体参与的一种神经-肌肉接头（NMJ）处传递障碍的自身免疫性疾病。 病变部位主要累及NMJ突触后膜上乙酰胆碱受（actylcholine receptor，AChR）。; 临床特征：部分或全身骨骼肌易于疲劳，呈波动性肌无力，常具有活动后加重、休息后减轻和晨轻暮重等特点。 ; （四）流行病学 MG发病率8～20/10万，患病率50/10 万。估计我国应有60万MG病人，南 方发病率较高。 任何年龄组均可发病，常见于20～40 岁，40岁前女性患病率为男性的2～3 倍；中年以上发病者以男性居多，胸 腺瘤多见于50～60岁中老年患者； 10岁以前发病者仅占10％，家族性 病例少见。;病因及发病机制;用免疫荧光法检测EAMG的 Lewis大鼠突触后膜，发现AChR数 目大量减少，证明MG的发病机制 可能为体内产生的AChR-Ab， 在补体参与下与AChR发生应答。 ;80%～90%MG患者外周血中可检测 到烟碱型AChR－Ab。在其他肌无力 中不易检出，因此对诊断本病有特 征性意义。在许多AChR-Ab阴性的 患者可发现抗肌肉特异性受体酪氨 酸激酶抗体（MuSK），它参与 AChR发育中的聚集，或在成熟的 神经肌肉接头表达。;MG患者中，胸腺几乎都有异常，10%～15%MG合并胸腺瘤，约70%有胸腺肥大，淋巴滤泡增生。正常的胸腺是T细胞成熟的场所，T细胞可介导免疫耐受以免发生自身免疫反应，而AChR-Ab由B细胞在增生的胸腺中产生，在胸腺中已检到AChR亚单位的mRNA，在正常和增生的胸腺中都能发现“肌样细胞”（myoid cell），具有横纹并载有AChR。 ;因此，推测在一些特定的遗传素质 的个体中，由于病毒或其他非特异 性因子感染胸腺后，导致“肌样细胞 ”表面的AChR构型发生变化，刺激 机体的免疫系统产生AchR-Ab。 AChR的IgG抗体是由周围淋巴器官 、骨髓、胸腺的浆细胞产生。 ;由抗原特异性辅助T细胞（CD4+）激 活，后者通过与AChR抗原肽序列（ 决定簇）结合而被激活。如把MG患 者的胸腺移植给先天性免疫缺陷小鼠 亦会产生AchR-Ab。胸腺激素在正常 情况下促进T细胞的分化，但长期过 量合成可引起自身免疫反应，可能发 生MG； ;另外，终极AchR抗原免疫原性的改 变也是可能的诱发因素。MG患者常 合并其他自身免疫性疾病如甲状腺功 能亢进、系统性红斑狼疮、类风湿 性关节炎、恶性贫血和天疱疮等， 也提示MG是一种自身免疫病。MG 患者HLA基因型（B8、DR3、DQBl） 的频率较高，提示其发病可能与遗传 因素有关。;胸腺瘤;胸腺瘤;病 理;约50%病例肌肉内有淋巴细胞聚集，周围有坏死灶，无周围血管受累。无胸腺瘤的患者，有散在的肌纤维坏死伴炎性细胞浸润。突触后膜皱褶丧失或减少，突触间隙加宽，AChR密度减少。;临床表现;（3）瞳孔括约肌： 一般不受累，即瞳孔对光反射 正常； （4）双侧眼症状： 多不对称，10岁以下小儿眼肌 受损更常见。 ;眼睑下垂; （二）临床特征： 1）受累肌肉：呈病态疲劳，连续收缩后发生严重无力甚至瘫痪，经短期休息后又可好转；症状多于下午或傍晚劳累后加重，早晨和休息后减轻，呈较规律的晨轻暮重波动性变化。; 受累肌肉局限于某一组，90％以上的病例眼外肌麻痹；面肌受累，表现面肌皱纹减少，表情动作困难，闭眼和示齿无力；咀嚼肌受累使连续咀嚼困难，进食经常中断，延髓肌受累导致构音障碍、饮水反呛、吞咽困难、声音嘶哑或带鼻音，颈肌受损时抬头困难；;2、肢体无力：很少单独出现，上肢 重于下肢，近端重于远端； 3、呼吸肌、膈肌受累：咳嗽无力、 呼吸困难，重症可因呼吸麻痹或继 发吸入性肺炎导致死亡； 4、心肌：偶可受累引起突然死亡； 5、平滑肌和膀胱括约肌： 均不受累；;6、感染、妊娠、分娩和月经前常导 致病情恶化，精神创伤、过度疲劳等 可为诱因； 7、奎宁、奎宁丁、普鲁卡因酰胺、 青酶胺、心得安、苯妥英、锂、四 环素及氨基糖甙类抗生素可使症状 加剧，应避免使用。;（三）典型临床特点 肌无力呈斑片状分布，程度随活动 而变化，不能证明符合某一神经或 神经根支配区，提示为神经肌肉传 导障碍。;（四）临床检查 证实受累肌肉无力和易疲劳，肌无力 不符合任何单一神经、神经根或中枢 神经系统病变的分布。如持续向上凝 视2分钟上眼睑下垂加重，短暂休息 后肌力又可改善。进展型病例受累肌 可轻度肌萎缩，感觉正常，通常无反 射改变。;（五）危象 急骤发生延髓支配肌肉和呼吸肌严重 无力，以致不能维持换气功能即为危 象。需及时抢救，危象是MG死亡