泛耐药菌肺炎诊断和治疗策略.docVIP

泛耐药菌肺炎的诊断及治疗策略网上觅得一篇佳作，觉得很有学习的必要，贴上来和各位同仁共同进步！? ?? ???泛耐药菌(pan resistant bacteria) 是指对除黏菌素外的所有临床上可获得抗生素均耐药的非发酵菌, 包括假单胞菌属、不动杆菌属、窄食单胞菌属等。新的超广谱β- 内酰胺酶及碳青霉烯酶的出现导致泛耐药菌逐渐增多。由于对这些泛耐药病原体可以采取的手段有限, 泛耐药菌的出现几乎成为一种灾难。泛耐药菌在医院特别是重症监护室( ICU) 中的暴发流行时有报道, 因此如何控制、减少及治疗泛耐药菌感染就成为临床关注的重要问题。本文主要介绍常见的泛耐药菌的特点及其感染的治疗。1 　常见泛耐药革兰阴性杆菌特点? ?? ???1997～2000 年美国进行的耐药监测显示大约16 %临床分离的铜绿假单胞菌(pseudomonas aeruginosa) 表现为对至少3 种以上的主要抗铜绿假单胞菌药物(阿米卡星、头孢他啶、环丙沙星、庆大霉素、亚胺培南、哌拉西林) 耐药, 1 %对所有的抗生素耐药。铜绿假单胞菌是非发酵革兰阴性杆菌中毒力最强者, 是住院患者特别是危重患者最常见的定植及感染菌。? ?? ???鲍曼不动杆菌(acinetobacter baumannii) 在既往接受抗生素治疗的危重感染患者中较常见, 在非发酵革兰阴性杆菌中居于第2 位。不动杆菌属的重要特性是可在大多数环境表面存活较长时间, 因此, 可定植于所有实体表面, 包括各种医疗设备、空调、湿化装置等。不动杆菌特别是鲍曼不动杆菌对脱水处理方法耐药, 这一特性可引起鲍曼不动杆菌感染的暴发流行。纽约最近一次暴发流行显示12 %的鲍曼不动杆菌对所有抗生素耐药。鲍曼不动杆菌可快速获得对头孢菌素及氟喹诺酮的耐药, 使碳青霉烯几乎成为惟一的治疗选择, 而鲍曼不动杆菌在接受转导的D组β- 内酰胺酶后可导致对碳青霉烯的高水平耐药(MIC≥16 mg/ L) 。增加的对亚胺培南耐药不动杆菌通常仅对多黏菌素或舒巴坦有效[1 ] 。? ?? ???嗜麦芽窄食单胞菌( stenotrophomonas maltophilia) 感染多见于免疫抑制宿主或全身衰竭的患者, 且感染发生率逐年升高。嗜麦芽窄食单胞菌对临床常用的多种抗生素天然耐药, 并且出现高水平耐药的泛耐药株。嗜麦芽窄食单胞菌可产生许多诱导酶如L1 锌指依赖的碳青霉烯酶及L2 头孢菌素酶, 可水解碳青霉烯及头孢菌素类抗生素。同时细菌外膜孔通道的改变及外排机制均可导致多重耐药的发生。嗜麦芽窄食单胞菌感染多数是在使用碳青酶烯类后被选择出来, 其处理首先是停用此类药物。甲氧苄啶- 磺胺甲恶唑(TMP - SMZ) 可用于治疗嗜麦芽窄食单胞菌引起的感染, 然而最近几年重症监护病房亦出现TMP - SMZ耐药的嗜麦芽窄食单胞菌。有学者进行24 株TMP - SMZ 耐药的嗜麦芽窄食单胞菌联合黏菌素及利福平或TMP - SMZ的药敏实验。结果表明联合黏菌素与利福平可显著抑制多重耐药的嗜麦芽窄食单胞菌生长, 相比之下, 联合复方磺胺甲基异恶唑(SMZco) 抑制细菌生长程度较低。另有报道显示美满霉素(又称米诺环素) 对嗜麦芽窄食单胞菌有较好的临床疗效。2 　治疗泛耐药菌感染的药物选择? ?? ???由于泛耐药株仅对多黏菌素类敏感, 因此, 多黏菌素越来越多用于动物实验及临床研究。多黏菌素类包括黏菌素(colistin) 及多黏菌素(polymyxin) , 早在20 世纪50 年代即应用于临床治疗革兰阴性杆菌感染。早期由于其毒性较大及其他广谱抗生素的出现, 其使用较少。近几年来由于其对泛耐药鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌有良好的体外抗菌活性及低耐药率而应用逐渐增多。在丹麦的囊性纤维化研究中心对黏菌素10 多年的临床应用中黏菌素仍显示出很高的效力及极低的耐药发生率。多黏菌素的毒性主要体现在肾毒性、神经毒性及过敏反应。多黏菌素主要有两种剂型: 甲磺酸黏菌素钠及硫酸黏菌素, 后者的毒性要高于前者。? ?? ???目前已有较多研究评价黏菌素治疗泛耐药革兰阴性杆菌的感染: 有学者应用静脉甲磺酸黏菌素[ 215 ～ 510mg/ (kg·d) , 至最大剂量300 mg (每天2～3 次内使用) ]治疗59 例由多重耐药革兰阴性杆菌引起各种感染的患者。在临床确诊感染而非可疑感染患者中临床疗效较显著, 达到67 % , 同样在西班牙某医院由鲍曼不动杆菌引起呼吸机相关肺炎(VAP) 的重症监护患者中亦得到类似结果(21 例患者治愈12 例) , 且治疗效果(包括治愈率、医院内病死率、肺炎相关病死率、肾功能衰竭发生率) 与应用亚胺培南治疗组相当[2 ] ; 有学者前瞻性评价静脉黏菌素治疗35 例多重耐药鲍曼不动杆菌引起的呼吸机相关性肺炎