56例肝门部胆管癌临床分析.docVIP

　　56例肝门部胆管癌临床分析 李 涛 王 江 王 舒 辽宁省抚顺矿务局总医院普外一科，辽宁抚顺 113008 [摘要] 目的 探讨肝门部胆管癌的治疗方法及预后。方法 回顾分析6年来我院的 56例肝门部胆管癌患者的临床资料和术后随访结果。结果 寿命表法计算显示不同治疗方式的预后情况，根治手术组中位生存时间为22.68个月、姑息手术组为11.33个月，引流组为5.46个月。Kaplan-Meier生存分析绘制生存曲线显示根治手术组总体预后最好，引流组最差，三者之间比较，差异有统计学意义（P=0.000）。结论 根治手术仍是目前改善肝门部胆管癌预后最有效方法。 [ .jyqkuth-Corlette分型法，I型7例，占12.1%；Ⅱ型 15例，26.8%；Ⅲa 型6例，占 10.7%；Ⅲb型10例，17.9%；Ⅳ型18例，占32.1%。 1.2 术前化验及影像学资料 本组患者血清胆红素水平9.3～580.5 umol/L不等，53例行肿瘤标志物CA19-9检查47例阳性(88.7%)。黄疸持续时间12 d～1年不等。本组56例经彩超检查均有不同程度的肝内胆管扩张表现，40例有肝门部中或强回声表现，49例有胆囊空虚、萎缩表现，2例显示门静脉癌栓，本组35例行CT检查，均显示有肝内胆管扩张，显示肝门部占位病变29例。诊断符合率为82.9%，33例行MRCP+MRI检查，显示肝门部胆管内软组织信号、肝门部胆管不规则截断、鸟嘴样狭窄、椭圆形或结节状充盈缺损等征象，诊断符合率为100%，并有9例显示Ⅱ级胆管受累。 1.3治疗方法 9例进行术前减黄，进行根治性切除26例，姑息性切除8例，引流组共22例，其中剖腹探查加置管引流7例，另外留置塑料内置管(ERBD)或金属内支架内引流(EMBE) 3例，留置鼻胆管外引流(ENBD) 3例，PTCD9例，5例患者术后行放射治疗，9例术后行全身化疗，如表1。 手术方式包括胆管局部切除+胆肠Roux-en-Y吻合术9例 (I型及小部分Ⅱ型) ，其余Ⅱ型患者则联合局限性肝切除，对于Ⅲ型以上患者则联合大范围肝切除，左半肝切除+尾状叶切除5例，右半肝切除+尾状叶切除1例；肝段切除+尾状叶切除6例，所有根治手术患者均行肝十二指肠韧带淋巴结清扫。 1.4随访及统计分析处理 本组术后通过随访，随访时间为12～60个月。应用SPSS 13.0统计软件进行统计学数据分析，中位生存时间根据寿命表法(Life table)计算；对于不同治疗方式的患者应用Kaplan-Meier生存分析绘制的生存曲线、log-rank检验；Plt;0.05为差异具有统计学意义。 2结果 2.1预后情况 寿命表法计算显示不同治疗方式的预后情况，根治手术组中位生存时间为22.68个月、姑息手术组为11.33个月，引流组仅为5.46个月。根治手术组明显高于其他两组。行Kaplan-Meier生存分析绘制生存曲线显示根治手术组总体预后最好，引流组最差，三者之间比较，差异有统计学意义（χ2=54.024，P=0.000）。如图1所示。 2.2术后病死率及并发症 41例行手术治疗患者术后出现并发症14例次，其中肝功能衰竭1例，占2.4%，胆漏5例，12.1％；腹腔感染2例，4.9％；肺内感染3例，7.3％； 应激性溃疡致上消化道出血1例，占2.4%；切口感染5例，12.1％。1例死亡为根治性手术切除同时联合左半肝切除+尾状叶切除，患者死亡原因为术后肝功能衰竭，肝性脑病，术后病死率2.4%。 3 讨论 肝门部胆管癌预后极差, 如不及时治疗病人因梗阻性黄疸所致的胆道感染及肝功能衰竭常于3～6个月内死亡。对于肝门部胆管癌的治疗，国内外广泛认为，根治性切除术后的生存率明显高于其他治疗方式。肝门部胆管癌向肝侧胆管浸润范围大大超过十二指肠方向。肝部分切除是肝门部胆管癌根治性切除术中重要组成部分。肝门部胆管癌常常累及肝尾状叶，因此各种类型的肝切除术中基本上都包括有尾状叶切除。肝门部胆管癌除会直接侵及肝脏之外，还会侵及胆管周围组织及神经，通过神经周围淋巴管向淋巴结转移，因此进行彻底的肝十二指肠韧带骨骼化也是根治切除的基础[1]。对于实施姑息性肿瘤切除手术患者可以延长生存时间，改善生活质量，国内有研究报道[2]中位生存时间为13个月，本研究显示中位生存时间为11.33个月，有部分患者可生存18个月。以往大多数国外学者主张大范围肝切除治疗肝门部胆管癌，切除范围在60%～80%以上，但病死率，并发症率均较高，并且近年来国内外文献显示生存率并没有明显提高，近年来临床研究结果显示小范围肝切除（切除肝组织范围少于 50%）治疗肝门部胆管癌与大范围肝切除治疗的生存率无明显差异，故被认为是合理有效的治疗方式。 对于无法切除的晚期病例，应施行手术胆道引流术，或内镜下留置鼻胆管外引流(EN