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问 诊 为了能够让顾教授更详细地了解患者的病情，为了顾教授能够拟出更加切合实际病情的中药处方，取得更好的治疗效果，请根据患者的实际病情尽可能详细地填写以下内容。联系或购药人姓名： 联系电话： 联系日期： 填表日期： 1、请根据患者的情况详细填写下列条目： 性别 年龄 职业 婚否 身高 体重 肤色 籍贯 现住址 现在主要症状： 主症特点：（哪些条件可使症情加重或减轻？相关伴随症状。）： 发病经过： 西医病名： 面色：（与平常是否不同？红，黄，白，黑，青，有无光泽？）： 眼象：（白睛颜色：色青，色黄等，有无血丝？有无瘀斑？有无黑点？有无干涩，胀感，眼下颜色）： 舌象：舌质颜色（红，淡红，淡白，深红，紫红，青，紫，是否有瘀斑瘀点？舌尖红，舌边红）： 舌体（瘦，胖，舌边有无齿痕，舌体是否干燥？湿润，适中）： 舌苔（厚，薄，黄，白，黑，腻，腐，或有无苔？或有无裂痕？或是否光洁如镜？）： 脉象：按病历本直接写上即可，非专业人士也可以按下面稍作选择。左：（次数，有力，无力，粗，细，浮，沉，迟，数，松，紧，是否有停顿）： 右：（次数，有力，无力，粗，细，浮，沉，迟，数，松，紧，是否有停顿）： 2、请选择下列身体部位所出现的症状【提示：凡是分泌物（包括汗液，尿，痰，脓，涕，月经，白带等）填上其颜色，质（稀与稠，粘与否），量（多，少），气味。疼痛性质包括：（胀痛，刺痛，酸痛，沉重痛，牵掣痛，麻痛，放射痛，灼痛，冷痛，热痛，走窜痛，隐隐作痛，绞痛，疼痛得热缓解，得冷缓解等）】出汗情况（有，无，少汗，多汗，白天汗，醒时出汗，睡后出汗，出汗时伴发热？活动时出汗？）： 部位（全身，头汗，手足心汗，心汗，半身汗）： 耳（鸣，聋，痒，痛，左，右）： 目（红，肿，痛，青，黄，血丝，瘀斑，黑点，干涩，昏花，眩晕，流泪，左，右，眼下颜色）： 口（口干、渴否？口苦？口腻？口甜？有无泛酸？有无异味？溃疡否？肿痛否？睡时是否流口水？）： 呕吐（有，无，食入即吐，早上吃晚上吐，晚上吃早上吐，呕吐为未消化食物？酸水，干呕而不吐）： 鼻（不通，流涕，左孔，右孔）： 咽（干，痛，痒，吞咽困难）： 胸（满，闷，胀，痛，热，凉）： 乳（胀，痛，增生，肿块，左，右）： 胁（胀，痛，热，凉，左，右）： 腹（肿，胀，痛，满，硬，凉，热，喜按，拒按，喜冷，喜热，有无膨隆，腹部有无静脉曲张，有无肠鸣音）： 外阴（肿，胀，痛，热，凉，如烧，坠胀，挛缩）： 心（烦，悸，慌，紧，痛，凉，热，跳快） ： 心下（满，堵，胀，烧）： 胃（胀，痛，满，酸，凉，热，疼痛性质）： 头（痛，晕，麻，木，昏，沉重，在头顶，两太阳穴，后枕部，前额部，全头）： 项（僵，痛，酸，重，胀）： 肩（痛，凝，酸，麻，胀，凉，热，左，右）： 臂（痛，凉，热，酸，麻，左，右）： 手（凉，热，干燥，出汗，麻，抖，左，右）： 背（痛，酸，重，麻，胀，凉，热，左，右）： 腰（酸，重，痛，麻，凉，热，胀，左，右，中间）： 腿（痛，酸，重，麻，木，肿，胀，凉，热，僵，软，左，右，内，外）： 膝（痛，肿，胀，酸，麻，凉，热，软，骨痛，左，右）： 足（痛，麻，胀，凉，热，，左，右）： 足跟（痛，凉，热，麻，胀，左，右）： 足趾（麻，痛，胀，凉，热，左，右，部位）： 3、请选择与下列项目对应的身体状况—— 饮（多，少，喜凉，喜热，喜温，喜酸，喜辣，喜苦，喜咸，喜甜）： 食（多，少，喜米，喜面，喜粥，喜油腻，厌油腻）： 睡眠（多，少，平时是否易困倦？是否失眠？多梦？失眠为不易入睡？或睡后易醒？时时惊醒？醒后入